前言职业紧张反应是指职业人群在劳动过程中受社会心理因素的影响所产生的一系列生理、心理或行为的表现,是一种非特异性的心理异常反应,是可感知的职业需求与个体能力之间的失平衡状态。随着我国社会与经济的高速发展,社会竞争的日趋激烈,社会生活节奏不断加快,尤其是因产业升级与职业技能标准的提高而导致的职业紧张反应日益加剧。职业紧张反应已成为除传统的物理、化学和生物性因素对健康危害之外威胁职业人群身心健康和工作能力及影响职业人群生命质量的重要职业卫生问题,也是在二十一世纪需要面对的最重要的职业卫生问题之一。抑郁症状是指由于情绪的低落和冷漠等而导致的由悲观和失望所构成的负面心理状态,是影响人们的工作、学习与生活能力的较严重的心理卫生问题。根据世界卫生组织(WHO)对全球疾病负担的预测,到2020年,我国精神性疾病的负担将占全部疾病负担的五分之一。而抑郁症将是我国今后在精神性疾病负担中面临的最主要问题。抑郁症会降低人体的免疫功能,使人体的生理活动减退及工作和生活能力下降,并可延缓慢性病的康复,是当前影响职业人群工作效率及生命质量的主要精神性疾病。抑郁症状是一种亚临床状态,它不同于临床意义的抑郁症,只有当抑郁症状发展到较严重的程度、持续相当长的时间,并严重危害了职业人群的社会与职业能力时,才可以诊断为临床意义的抑郁症。医护人员作为特殊的职业群体,承担着救死扶伤的重大责任,需要经常面对疾病和死亡及处理各种紧急的突发医疗卫生事件,使医护人员常常处于高度紧张状态,容易产生易怒、烦躁及焦虑等各种负面情绪。此外,随着社会经济转型和人们对健康需求的不断提高,医学模式正从传统的“以疾病为中心”向“以患者为中心”的模式转变,医护人员角色也趋向于多元化发展,这种转变增加了医护人员的工作量及心理压力。辽宁省作为我国的重工业大省,近年来社会经济与各项事业高速发展,医疗体制不断变革,患者对医疗服务内容及服务质量的需求不断提高,加上患者自我保护和法律意识的日益增强,医疗纠纷增多,使医护人员在承受繁重任务及重大责任的同时,又要承受着超于常人的生理与心理负荷,从而导致职业紧张反应和抑郁症状的发生,危害医护人员的心身健康,影响医疗服务质量。目前评估职业紧张常用的方法是问卷调查。评估职业紧张的问卷主要包括,一般工作紧张问卷(Generic Job Stress Questionnaire),职业紧张指数(Occupational Stress Indicator, OSI),工作内容问卷(JOB Content Questionnaire),付出-回报失衡问卷(Effort-reward imbalance measure, ERI)及Mclean’s工作紧张问卷(Mclean’s Job Stress Questionnaire)等。本研究中采用由王治明等人翻译并修订的中文版职业紧张量表(Occupational Stress Inventory Revised Edition, OSI-R)。该量表由Osipow在1981年研制,并经过7次修订而成,包括3个子量表、14个因子及140个条目。每个因子由10个条目组成,每个条目按1-5级评分。该量表目前已在全世界的20多个国家中推广使用,在我国的职业人群中证实具有良好的信度和效度,是研究职业紧张的良好测试工具。本量表的特点是内容全面、可对职业人群的职业紧张进行全面的评估。评估抑郁症状的量表主要包括,症状自评量表(Symptom Check List-90,SCL-90)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)等。在本研究中,我们采用的是由美国国立精神卫生研究所编制的流调用抑郁自评量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D),该量表是目前国际上被广泛使用的量表,共包括20个条目,每个条目按0-3级评分。得分>16认为有抑郁症状,得分越高,表示抑郁症状的程度越高。该量表已经在我国人群中广泛应用,并具有良好的信度和效度。目前,国内有关医护人员职业紧张反应与抑郁症状的研究起步较晚,相关研究资料较少,而且普遍存在样本量小、不能满足系统变异最大化的设计原则,导致一些与职业紧张反应与抑郁症状关联性较弱的自变量效应不容易显现出来,其次,样本量小无法保证抽样的代表性,使研究结果缺乏普适性。当前我国的医疗服务机构受经济体制改革的影响,各医院之间在发展规模和速度方面的差异日益扩大,医院的社会声望、服务能力、患者就诊数量、医院效益、医护人员的劳动强度和收入等诸多方面都存在明显的差异。因此,抽样框比较局限的调查设计,其研究结果的理论价值和应用价值十分有限。辽宁省作为医疗服务资源较丰富的大省,医护人员中职业紧张反应与抑郁症状的研究却属空白。因此,本研究拟以辽宁省4个具有代表性城市的20所医院的医护人员为研究对象,采用OSI-R及CES-D量表,描述医护人员中职业紧张反应和抑郁症状的程度,分析影响医护人员职业紧张反应及抑郁症状的主要因素,构建辽宁省医护人员中职业紧张源、职业紧张反应及抑郁症状关系的假设模型,采用结构方程模型分析方法对该假设模型进行验证,探讨医护人员中职业紧张源、职业紧张反应及抑郁症状之间的关系。研究结果对于保护医护人员的身心健康、提高其生命质量具有重要的理论价值及应用价值,也可为相关政府部门开展健康教育与干预活动,创造健康的支持环境提供科学的参考依据。研究对象与方法一、研究对象于2009年5-6月间,以辽宁省具有代表性的四个大、中、小城市(沈阳、抚顺、阜新和辽阳)的20所综合医院中工作六个月以上的医护人员为研究对象。共对4602名医护人员进行了自填式的问卷调查。完成有效问卷的医护人员为3657人,其中医生为1587人(男医生为673人,女医生为914人),护士为2070人,问卷的有效回收率为79.5%。二、研究方法与内容(一)研究方法本研究采用横断面调查方法。(二)研究指标1、职业紧张反应采用OSI-R量表中的个体紧张反应问卷(PSQ)进行测量。其中包括,业务紧张反应(VS)、心理紧张反应(PSY)、人际关系紧张反应(IS)和躯体紧张反应(PHS)4个因子。每个因子由10个条目组成,共计40个条目,每个条目按1-5级评分。PSQ得分越高表明职业紧张反应越强。2、抑郁症状采用CES-D量表进行测量,共有20个条目,每个条目按0-3级评分,其合计得分为0-60分。得分≥16分表示有抑郁症状,<16分表示无抑郁症状。3、人口学特征医生：包括性别、年龄、婚姻状况、教育背景、患慢性病状况。护士：包括年龄、教育背景、婚姻状况、月收入、患慢性病状况。4、工作状况医生：包括医院等级、职务、每周工作时间、夜班、医患关系。护士：包括医院等级、职务、每周工作时间、夜班、护患关系。5、职业任务采用OSI-R量表中的职业任务问卷(ORQ)进行测量,其中包括,任务过重(RO)、任务不适(RI)、任务冲突(RB)及责任感(R)4个因子。每个因子由10个条目组成,共计40个条目,每个条目按1-5级评分。6、个体应对资源采用OSI-R量表中的个体应对资源问卷(PRQ)进行测量,其中包括,休闲娱乐(RE)、自我保健(SC)、社会支持(SS)及理性处事(RC)4个因子,每个因子由10个条目组成,共计40个条目,每个条目按1～5级评分。(三)统计分析采用SPSS 11.5软件,SAS.Ver.8.2软件及Amos 6.0软件对数据进行统计分析。1、OSI-R量表的信度及效度评价采用SPSS 11.5软件,通过内部一致性评价OSI-R量表的信度。采用Amos 6.0软件,通过验证性因子分析对OSI-R量表中的ORQ、PSQ及PRQ分别进行单因子和多因子的结构效度评价。2、医护人员中职业紧张反应的分布及影响因素分析采用SAS.Ver.8.2软件,描述医护人员中人口学特征、工作状况、职业任务及个体应对资源的分布,分析不同人口学特征、工作状况、职业任务和个体应对资源对职业紧张反应的影响。以职业紧张反应为因变量,人口学特征、工作状况、职业任务和个体应对资源为自变量,探讨医护人员职业紧张反应的影响因素。3、医护人员中抑郁症状率的分布及影响因素分析采用SPSS 11.5软件,描述医护人员中人口学特征、工作状况、职业任务及个体应对资源的分布,分析不同人口学特征、工作状况、职业任务和个体应对资源对抑郁症状率的影响。4、医护人员中职业紧张源、职业紧张反应及抑郁症状关系的研究采用多元线性回归分析验证职业紧张反应在职业紧张源对抑郁症状影响中起中介作用。以医护人员的职业紧张源为自变量,职业紧张反应为中介变量,抑郁症状为因变量,建构职业紧张源、职业紧张反应及抑郁症状关系的理论模型,采用Amos 6.0统计软件,应用结构方程模型分析方法验证该模型,分析变量间的直接作用或间接作用。研究结果1、OSI-R量表的信度及效度评价OSI-R量表中不同问卷及其条目的Cronbach’s a均介于0.72～0.93之间,表明OSI-R量表具有良好的信度。结构效度分析结果显示,OSI-R量表中各条目在相应项目中的载荷均具有统计学意义,且取值均大于0.30,多因子结构效度分析结果显示整体模型拟合较好,表明OSI-R量表的结构效度良好。2、医护人员中职业紧张反应比较男医生与护士的PSQ得分均高于女医生,差异均有统计学意义。3、医护人员中人口学特征对PSQ的影响男医生中,不同年龄、教育背景及慢性病状况的PSQ得分比较,差异有统计学意义。其中年龄<30岁组的PSQ得分最高,年龄>40岁组的得分最低；本科生组的PSQ得分最高,大专及以下学历组的PSQ得分最低；患有慢性病组的PSQ得分高于未患慢性病组。女医生中,不同年龄、婚姻状况及慢性病状况的PSQ得分比较,差异均有统计学意义。其中年龄30～40岁组的PSQ得分最高,年龄>40岁组的得分最低；未婚组的PSQ得分高于已婚／同居组及离婚／丧偶／分居组；患有慢性病组的PSQ得分高于未患有慢性病组。护士中,不同年龄、教育背景及患慢性病状况的PSQ得分比较,差异有统计学意义。其中年龄≤30岁组的PSQ得分最高,年龄≥51岁组的得分最低；本科生组的PSQ得分最高,中专组PSQ得分最低；患有慢性病组的PSQ得分高于未患有慢性病组。4、医护人员中工作状况对PSQ的影响男医生中,每周工作时间>40 h组的PSQ得分显著高于每周工作时间≤40 h组；医患关系严重紧张组的PSQ得分显著高于医患关系一般紧张组。女医生中,三级医院组的PSQ得分显著高于二级医院组；医生组的PSQ得分显著高于科主任组；有夜班组的PSQ得分显著高于无夜班组；医患关系严重紧张组的PSQ得分显著高于医患关系一般紧张组。护士中,三级医院的PSQ得分显著高于二级医院；一般护士组的PSQ得分显著高于护士长组；每周工作时间>40 h组的PSQ得分显著高于每周工作时间≤0 h组；有夜班组的PSQ得分显著高于无夜班组；护患关系严重紧张组的PSQ得分显著高于护患关系一般紧张组。5、医护人员中职业任务或个体应对资源对PSQ的影响在医生或护士中,职业任务及个体应对资源的各变量与PSQ的相关性均具有统计学意义。6、医护人员中PSQ的影响因素分析在将年龄作为连续变量控制在模型后,按照标准化回归系数的顺序,对男医生PSQ有显著影响的因素分别是：任务冲突、任务不适、责任感、社会支持、理性处事、医患关系及任务过重；对女医生PSQ有显著影响的因素分别是：任务不适、任务冲突、社会支持、责任感、自我保健、任务过重、教育背景、慢性病及医患关系；对护士PSQ有显著影响的因素分别是：任务冲突、任务不适、责任感、社会支持、自我保健、护患关系、慢性病、任务过重、理性处事及夜班。7、医护人员抑郁症状率的比较医生抑郁症率显著高于护士,差异有统计学意义。男医生与女医生的抑郁症状率比较,差异无统计学意义。8、医护人员中人口学特征对抑郁症状率的影响在医生中,抑郁症状率随教育程度的增高而显著增加。不同年龄、性别及婚姻状况的抑郁症状率比较,差异无统计学意义。在护士中,不同教育背景及婚姻状况的抑郁症状率比较,差异有统计学意义。其中抑郁症状率随教育程度的增高而降低；离婚／丧偶／分居组的抑郁症状率最高,其次为已婚／同居组,而未婚组的抑郁症状率最低。不同年龄组的抑郁症状率比较,差异无统计学意义。9、医护人员中工作状况对抑郁症状率的影响在医生中,三级医院组的抑郁症状率显著高于二级医院组。有夜班组的抑郁症状率显著高于无夜班组。每周工作时间>40 h组的抑郁症状率显著高于每周工作时间≤40 h组。而科主任组与医生组的抑郁症状率比较,差异无统计学意义。在护士中,三级医院组的抑郁症状率显著高于二级医院组。护士组的抑郁症状率显著高于护士长组。有夜班组与无夜班组或每周工作时间≤40 h组与>40 h组的抑郁症状率比较,差异无统计学意义。10、医护人员中职业角色或个体应对资源对抑郁症状率的影响在医生或护士中,高职业任务组的抑郁症状率高于低职业任务组；低个体应对资源组的抑郁症状率高于高个体应对资源组。11、医护人员中职业紧张反应在职业紧张源对抑郁症状影响中的作用在医生或护士中,抑郁症状对任务过重、任务不适、任务冲突、责任感、休闲娱乐、自我保健、社会支持及理性处事的标准化回归系数均有统计学意义。在医生或护士中,职业紧张反应对任务过重、任务不适、任务冲突、责任感、休闲娱乐、自我保健、社会支持及理性处事的标准化回归系数均有统计学意义。在医生或护士中,与未加入职业紧张反应时相比,抑郁症状对职业任务和个体应对资源中各变量的标准化回归系数的绝对值均有下降,其中抑郁症状对任务过重、任务冲突及社会支持的标准化回归系数有统计学意义,而抑郁症状与任务不适、责任感、休闲娱乐、自我保健及理性处事的标准化回归系数无统计学意义。12、医护人员中职业紧张源、职业紧张反应及抑郁症状关系的理论模型拟合效果检验医生的最终模型拟合效果指标分别为：RMSEA=0.028, SRMR=0.050, CFI=0.912, TLI=0.901, IFI=0.913.护士的最终模型拟合效果指标分别为：RMSEA=0.025, SRMR=0.048, TLI=0.900, CFI=0.911, IFI=0.913。显示本研究所建构的模型拟合效果好。13、医护人员中职业紧张源对抑郁症状影响的效应分析在医生中,任务冲突对抑郁症状的效应最大,任务冲突和任务过重对抑郁症状的效应即有直接效应也有间接效应,但其直接效应均大于间接效应；任务不适对抑郁症状的效应只有间接效应。社会支持和理性处事对抑郁症状的效应是负向效应,社会支持对抑郁症状的效应既有直接效应也有间接效应,但其直接效应大于间接效应；理性处事对抑郁症状的作用只有间接效应。在护士中,任务过重对抑郁症状的效应最大,任务过重和任务冲突对抑郁症状的效应即有直接效应也有间接效应。任务过重的直接效应大于间接效应,而任务冲突的间接效应大于直接效应；任务不适对抑郁症状的效应只有间接效应。社会支持和理性处事对抑郁症状的效应是负向效应,社会支持对抑郁症状的效应既有直接效应也有间接效应,其直接效应与间接效应基本相同；理性处事对抑郁症状的作用只有间接效应。结论1、在辽宁省医护人员中,男医生与护士的职业紧张反应程度均高于女医生。不同人口学特征,工作状况,职业任务及个体应对资源,职业紧张反应不同。任务冲突是影响男医生和护士职业紧张反应的最主要因素,任务不适是影响女医生职业紧张反应的最主要因素；慢性病及社会支持是影响女医生及护士职业紧张反应的重要因素；医(护)患关系是影响医护人员职业紧张反应的重要因素。2、在辽宁省医护人员中,男、女医生抑郁症状率基本相同,医生抑郁症状率高于护士。不同人口学特征,工作状况,职业任务及个体应对资源,抑郁症状率不同。医生抑郁症状率随受教育程度的增高而增加,而护士抑郁症状率随受教育程度的增高而降低；三级医院及一般医护人员的抑郁症状率高；每周工作时间长或有夜班的医生抑郁症状率高；职业任务是抑郁症状的危险因素,而个体应对资源是抑郁症状的保护因素。3、任务冲突是引起医生抑郁症状的最主要因素。任务冲突和任务过重对抑郁症状的作用主要是直接效应,任务不适通过职业紧张反应的完全中介作用影响抑郁症状；社会支持对抑郁症状的缓解作用主要是直接效应,理性处事对抑郁症状的缓解作用完全是通过职业紧张反应实现的。任务过重是引起护士抑郁症状的最主要因素。任务过重对抑郁症状的作用主要是直接效应,任务冲突对抑郁症状的作用主要是通过职业紧张反应实现的,任务不适通过职业紧张反应的完全中介作用影响抑郁症状；社会支持对抑郁症状的缓解作用部分是通过职业紧张反应实现的,部分是直接效应,理性处事对抑郁症状的缓解作用完全是通过职业紧张反应实现的。