研究背景子宫颈癌是严重威胁女性健康的疾病之一,从癌前病变,发展为浸润性宫颈癌一般需要5-10余年时间,这就为临床早期发现、早期诊断宫颈癌前病变及其早期浸润性癌,及时治疗、阻断病变进展提供了处理机会。自20世纪60年代开始,随着宫颈癌多种筛查方法和诊断技术的不断提高,其发病率及死亡率在世界范围内,包括经济发达国家和发展中国家都已普遍大幅度降低,我国近20年宫颈癌的发病率已从14.6/10万下降到4.3/10万。而据英国国家医疗服务系统(NHS, National Health Service)报道,1989年到2009/2010年间子宫颈癌的发病率从15.0/10万降到9.8/10万,下降超过1/3；同时其死亡率下降约60%(即从5.8/10万降到2.2/10万)。通常,宫颈细胞学检查是子宫颈癌筛查的主要手段,其结果阳性行阴道镜评估,必要时于病变明显部位直接取活组织检查,当病理诊断提示为子宫颈上皮内瘤变(CIN, cervical intraepithelial neoplasia)2级及其以上病变(即≥CIN2)或偶尔的CIN1时,患者就会进行治疗。由此可见,合理评估宫颈脱落细胞学结果对宫颈癌筛查及其诊断治疗具有指导意义,其中宫颈细胞结果为高级别鳞状上皮内病变(即HSIL, high grade squamous intraepithelial lesion)值得关注。美国阴道镜和宫颈病理协会(即ASCCP, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)在2012年子宫颈癌和癌前病变细胞学筛查异常的管理共识指南中指出,大约60%的细胞学HSIL患者阴道镜检查结果为CIN2+,2%为浸润性宫颈癌；而高危型人乳头瘤病毒(即HPV, human papillomavirus)阳性的细胞学HSIL女性,5年CIN3+的罹患率为50%,罹癌率为7%。基于以上风险的考虑,除了青少年或妊娠女性等特殊人群,多数的宫颈细胞学HSIL患者会选择对病变宫颈进行处理,治疗或进一步排除隐匿性癌变。而治疗的方法主要分为破坏宫颈表面组织的消融疗法和去除病变宫颈的切除疗法两大类。前者通过激光、电灼、冷冻和微波等各种物理手段对宫颈病灶进行破坏而达到治疗目的,虽操作简便,对宫颈形态结构影响也小,但因为不能提供活体组织标本进行明确的病理评估,有漏诊误治可能,故在子宫颈上皮内瘤变的治疗中已逐渐减少消融疗法,在国内宫颈切除术更为广泛使用。后者常见于宫颈环形电切术(LEEP, loop electrosurgical excision procedure)和宫颈冷刀锥切术(CKC, cold knife conization),既能提供组织标本用于病理诊断,也能完整切除病变宫颈组织用于治疗。既往研究发现,宫颈细胞学高级别鳞状上皮内病变经宫颈锥切,术后标本组织病理诊断结果为未见子宫颈上皮内瘤变,CIN1, CIN2-3及以上病变的概率分别为4.0-7.2%,4.0～16.0%,79.0～88.7%。即约80%细胞学HSIL是真正需要临床干预处理的,由于设定的过度治疗标准不同,之前报道的宫颈细胞学HSIL过度治疗率波动在2.8-39%。而过度处理细胞学HSIL可能存在以下问题：(1)二次手术操作困难。已有研究表明,细胞学HSIL患者病变宫颈切除术后切缘阳性率、病变残留率、复发率均较高,有再次行宫颈锥切,筋膜外全子宫切除,或是根治性子宫切除术可能。其中,据估计LEEP术治疗子宫颈上皮内瘤变后不论切缘状态如何,其术后复发的概率约为8-14%。由于残留宫颈组织减少,二次手术操作时宫颈病灶难以暴露,容易增加术中周围组织结构的损伤,甚至再次过度治疗风险；锥切术后宫颈组织创面修复,周围血管增生,组织粘连水肿,也会增加二次手术出血风险。(2)宫颈锥切术后近远期并发症尚不确定。据报道,锥切术后发生出血和感染的概率分别为5.2-7.9%,3.1～3.5%。也有报道锥切术后会出现宫颈狭窄、瘢痕形成、闭经或宫颈的子宫内膜异位症等并发症。(3)妊娠生育及分娩结局的影响。锥切导致宫颈组织缩短,粘液分泌减少,可能干扰精子获能从而引起部分不孕;妊娠时,宫颈粘液的减少会影响局部免疫防御机制,增加生殖道感染引发炎症,致使胎膜造破、流产、早产风险增加；同时锥切术后宫颈不同程度的缩短,对妊娠的支持作用较术前减弱,疤痕形成影响中晚期妊娠时宫颈伸展,容易增加晚期流产、早产、急产及低出生体重儿等不良妊娠结局。例如一项大样本系统评价结果发现,宫颈环形电切术(LEEP)后导致早产发生率为12.6%,低体重出生风险为10.9%。(4)诊疗过程中患者精神压力及经济负担。对于部分细胞学HSIL,即随访观察过程中病变有可能消退的部分患者,直接行宫颈病灶切除术无疑是过度的,而他们在治疗过程中由各种检查结果所带来的焦虑、紧张等负面情绪是值得临床医生注意的。与此同时,不必要的过度干预,也会给患者带来沉重的经济压力。在Fung的研究中,预计由LEEP过度治疗所带来的花费,超过550美元/人。因此有必要了解细胞学为HSIL患者过度治疗的可能高危因素,从而指导临床合理有效的进行相应处理。目的探讨初次宫颈液基细胞学筛查结果为高级别鳞状上皮内病变女性过度治疗相关的潜在影响因素,为个体化制定临床决策提供理论依据,适时恰当诊治高危人群,有效防治宫颈癌。方法(1)研究对象：2009年1月至2013年12月间在我院妇科因初次宫颈液基细胞学(TCT, thinprep cytologic test)筛查结果为高级别鳞状上皮内病变住院,随后进行了宫颈锥切术的227例非妊娠女性。所有患者术前阴道镜检查已排除宫颈浸润性癌,且签署治疗同意书。(2)研究指标：记录患者的年龄、绝经状态(是否绝经)、术前高危型HPV-DNA负荷量、阴道镜检查结果、锥切术前是否活检、锥切方法、宫颈活检或锥切标本病理结果。将最终组织病理诊断提示宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesion),即CIN1或未见CIN者,视为过度治疗标准,分析以上各变量与过度治疗风险的潜在关系,进而发现影响因素。(3)检查方法及标准：宫颈液基细胞学检查采用美国新柏氏公司TCT技术取材制片,由病理科细胞学专科医师阅片,结果按2001年TBS (the Bethesda system)分类进行判读；采用第二代杂交捕获(HC-II)法进行高危型HPV-DNA负荷量的测定,阳性标准为RLU/CO≥lpg/ml;应用深圳金科威公司SLC2000电子阴道镜成像系统进行阴道镜检查,结果依据2011年宫颈病理和阴道镜国际联盟(IFCPC, the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy)颁布的阴道镜术语指南进行解释；组织病理结果参考2012年HPV感染相关的下生殖道鳞状上皮病变术语标准,分为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesion),前者等同于以往组织学三级分类系统中的CIN1,后者等同于CIN2, CIN3,或CIN2-3,设定≤LSIL,即CIN1或未见子宫颈上皮内瘤变为过度治疗标准。(4)统计方法：所有数据采用SPSS 17.0软件分析,单因素分析采用Fisher精确概率法或非参数检验,将所得p值小于0.1的因子纳入二元Logistic回归分析,认为p<0.05(双侧)具有统计学差异,是细胞学HSIL过度治疗的影响因素。同时计算影响因子的优势比(Odd ratio, OR),95%可信区间(Confidence interval, CI)。结果最终组织学病理诊断结果提示为未见子宫颈上皮内病变、宫颈低级别鳞状上皮内病变、宫颈高级别鳞状上皮内病变分别有9例(4.0%)、13例(5.7%)199例(87.7%)；即宫颈细胞学HSIL总的过度治疗率为9.7%(22/227)。其中宫颈高级别鳞状上皮内病变包含宫颈原位鳞癌4例(1.7%)；检出宫颈原位腺癌1例、宫颈鳞癌5例。单因素分析提示宫颈细胞学高级别鳞状上皮内病变过度治疗率与患者年龄、绝经状态、诊疗策略、锥切方法均无明显关系,阴道镜检查结果和高危型人乳头瘤病毒负荷量是其可能影响因素(两者P值均小于0.1)；多因素回归分析发现阴道镜检查是细胞学HSIL过度治疗的保护因素(P=0.038),将阴道镜检查分为正常、低级别病变、高级别病变三组,以正常阴道镜结果为参照,则0R值分别为0.165(95%CI0.029～0.946)、0.113(95%CI0.021～0.601)；高危型人乳头瘤病毒负荷量亦为细胞学HSIL过度干预的保护因素(P=0.020),将HPV-DNA载量分为< 100pg/ml、100～1000pg/ml、≥1000pg/ml三组,以<100pg/ml为参照,则OR值依次为0.150(95%CI0.039～0.570)0.735(95%CI0.216-2.504)。结论阴道镜检查和高危型人乳头瘤病毒负荷量均为宫颈细胞学高级别鳞状上皮内病变过度治疗的保护因素。其中,阴道镜检查提示镜下病变程度的不断加重,宫颈细胞学HSIL过度治疗率就会随之下降；而人乳头瘤病毒负荷量为100-1000pg/ml时对宫颈细胞学HSIL过度治疗也具有保护作用,但尚未发现细胞学HSIL过度治疗率随着HPV-DNA负荷量的升高而逐渐下降的变化趋势。考虑到锥切术后对将来妊娠的潜在影响,建议对有生育要求的年轻的细胞学HSIL患者仍采取“三阶梯”法保守治疗。