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背景:
咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是中国学龄前期及学龄期儿童慢性咳嗽的首位病因。2014年全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma，GINA)将CVA定义为没有喘息、气促等症状，而是以咳嗽为唯一或主要症状的一种特殊类型的哮喘。CVA的发病机制目前仍不清楚，学者们认为与典型哮喘(Classic asthma， CA)相似。我国儿童慢性咳嗽诊疗指南规定：一旦明确诊断CVA，须按哮喘长期规范治疗，疗程至少8周。然而，即使正规治疗，仍有30%-50%CVA患儿在数年内，主要是1-2年内转变为CA。有研究显示延长吸入糖皮质激素(Inhaled corticosteroids， ICS)时间可以降低CVA的复发率和CA发生率，但长期使用ICS可能影响患儿成年身高及骨密度，所以家长对长期ICS治疗的依从性较差。
因此，怎样在有效缓解CVA患儿的临床症状、降低CVA复发率和CA发生率的同时，缩短ICS的使用时间，成为儿科医生面临的重要问题之一。
大量临床研究表明中药联合ICS在儿童CVA的防治方面取得了良好效果。无论是在止咳平喘的临床应用上，还是在药理机制和药效学研究方面，甘草都最为令人瞩目。现代研究发现，甘草具有糖皮质激素(Glucocorticoid，GC)样作用，能改善气道炎症，降低气道高反应，改善气道重塑，并有“双向免疫功能”作用，可以在CA发生的多个病理环节发挥阻断作用。因此，我们设想甘草与ICS联合使用，可能会降低CVA患儿的复发率和CA的发生率，并缩短ICS的使用时间。
为证实这一假说，本研究以我院2016年3月-2017年10月在门诊确诊的60例CVA患儿作为观察对象，前瞻性研究了甘草联合ICS治疗儿童CVA的临床疗效，并随访48周。研究方案得到了本院伦理委员会的批准。
目的:
观察甘草联合ICS治疗儿童CVA的临床疗效，摸索CVA患儿的优化治疗方案。
方法:
纳入西京医院儿科门诊2016年3月-2017年10月CVA患儿共60例。以随机数字表法分为对照组(ICS组)30例和观察组(甘草+ICS组)30例，分别给予丙酸氟替卡松吸入气雾剂和甘草颗粒剂联合丙酸氟替卡松吸入气雾剂治疗。进行48周随访，每4周随访1次，动态监测两组患儿的日间及夜间咳嗽积分、肺功能(PEF%、FEV1%)、呼出气一氧化氮(Fractional exhaled nitric oxide，FeNO)水平、CVA复发率、哮喘发生率及累积使用ICS的时间，比较两组差异。
结果:
1.甘草联合ICS组患儿的咳嗽积分变化优于ICS组
本研究显示在治疗和随访48周期间，两组患儿日间咳嗽积分和夜间咳嗽积分变化趋势均呈现出三个阶段：积分下降期(0-8周)，积分稳定期(8-20周)和积分波动期(20-48周)。在积分下降期和积分波动期，甘草联合ICS组的咳嗽积分均低于ICS组(P＜0.05)，积分稳定期两组积分无显著性差异。
2.甘草联合ICS组患儿的FeNO值和肺功能改善优于ICS组。
两组PEF%的变化趋势呈现为两个阶段：上升期(0-16周)和稳定期(16-48)，上升期两组PEF%组间比较无统计学差异(P＞0.05)；稳定期第24周、第40周和第48周时，甘草联合ICS组PEF%高于ICS组(P＜0.05)。
两组FEV1%的变化趋势呈现为三个阶段：上升期(0-8周)，差异期(8-24周)和稳定期(24-48周)。上升期两组患儿的FEV1%组间比较无统计学差异；差异期，甘草联合ICS组患儿的FEV1%继续上升，而ICS组的FEV1%不再上升。随访第24周和第48周时，甘草联合ICS组的FEV1%显著高于ICS组(P＜0.05)。
两组FeNO值均于治疗后缓慢下降，至16周降至最低，之后甘草联合ICS组FeNO值稳定维持在较低水平。而ICS组FeNO值自随访第24周后又逐渐上升至治疗前水平。在随访第48周时，甘草联合ICS组FeNO值明显低于对照组(P＜0.05)。
3.甘草联合ICS组患儿CVA复发率低于ICS组
甘草联合ICS组患儿在随访48周的复发率为28.6%，低于ICS组的复发率46.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究随访48周，ICS组有2例患儿诊断为CA，甘草联合ICS组无1例发生哮喘。
4.甘草联合ICS组GC使用时间短于ICS组
甘草联合ICS组患儿累计吸入GC的平均时间显著短于ICS组(13.76±1.29周vs20.32±1.90周,P＜0.01)；复发病例中甘草联合ICS组患儿持续ICS的最长时间亦显著短于ICS组(12.50±0.76vs15.77±3.24周，P＜0.05)。
结论:
与ICS治疗儿童CVA相比，甘草联合ICS有以下优势：
1.甘草联合ICS治疗儿童CVA，能较快改善患儿的咳嗽症状，停药后能使咳嗽症状持续缓解；
2.甘草联合ICS治疗儿童CVA，能稳定有效地改善患儿的气道炎症和肺功能状态；
3.甘草联合ICS治疗儿童CVA，能降低CVA复发率，有可能降低哮喘发生率；
4.甘草联合ICS治疗儿童CVA，能在缓解咳嗽症状，减轻气道炎症，改善肺功能状态的同时，缩短ICS的疗程。
咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是中国学龄前期及学龄期儿童慢性咳嗽的首位病因。2014年全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma，GINA)将CVA定义为没有喘息、气促等症状，而是以咳嗽为唯一或主要症状的一种特殊类型的哮喘。CVA的发病机制目前仍不清楚，学者们认为与典型哮喘(Classic asthma， CA)相似。我国儿童慢性咳嗽诊疗指南规定：一旦明确诊断CVA，须按哮喘长期规范治疗，疗程至少8周。然而，即使正规治疗，仍有30%-50%CVA患儿在数年内，主要是1-2年内转变为CA。有研究显示延长吸入糖皮质激素(Inhaled corticosteroids， ICS)时间可以降低CVA的复发率和CA发生率，但长期使用ICS可能影响患儿成年身高及骨密度，所以家长对长期ICS治疗的依从性较差。
因此，怎样在有效缓解CVA患儿的临床症状、降低CVA复发率和CA发生率的同时，缩短ICS的使用时间，成为儿科医生面临的重要问题之一。
大量临床研究表明中药联合ICS在儿童CVA的防治方面取得了良好效果。无论是在止咳平喘的临床应用上，还是在药理机制和药效学研究方面，甘草都最为令人瞩目。现代研究发现，甘草具有糖皮质激素(Glucocorticoid，GC)样作用，能改善气道炎症，降低气道高反应，改善气道重塑，并有“双向免疫功能”作用，可以在CA发生的多个病理环节发挥阻断作用。因此，我们设想甘草与ICS联合使用，可能会降低CVA患儿的复发率和CA的发生率，并缩短ICS的使用时间。
为证实这一假说，本研究以我院2016年3月-2017年10月在门诊确诊的60例CVA患儿作为观察对象，前瞻性研究了甘草联合ICS治疗儿童CVA的临床疗效，并随访48周。研究方案得到了本院伦理委员会的批准。
目的:
观察甘草联合ICS治疗儿童CVA的临床疗效，摸索CVA患儿的优化治疗方案。
方法:
纳入西京医院儿科门诊2016年3月-2017年10月CVA患儿共60例。以随机数字表法分为对照组(ICS组)30例和观察组(甘草+ICS组)30例，分别给予丙酸氟替卡松吸入气雾剂和甘草颗粒剂联合丙酸氟替卡松吸入气雾剂治疗。进行48周随访，每4周随访1次，动态监测两组患儿的日间及夜间咳嗽积分、肺功能(PEF%、FEV1%)、呼出气一氧化氮(Fractional exhaled nitric oxide，FeNO)水平、CVA复发率、哮喘发生率及累积使用ICS的时间，比较两组差异。
结果:
1.甘草联合ICS组患儿的咳嗽积分变化优于ICS组
本研究显示在治疗和随访48周期间，两组患儿日间咳嗽积分和夜间咳嗽积分变化趋势均呈现出三个阶段：积分下降期(0-8周)，积分稳定期(8-20周)和积分波动期(20-48周)。在积分下降期和积分波动期，甘草联合ICS组的咳嗽积分均低于ICS组(P＜0.05)，积分稳定期两组积分无显著性差异。
2.甘草联合ICS组患儿的FeNO值和肺功能改善优于ICS组。
两组PEF%的变化趋势呈现为两个阶段：上升期(0-16周)和稳定期(16-48)，上升期两组PEF%组间比较无统计学差异(P＞0.05)；稳定期第24周、第40周和第48周时，甘草联合ICS组PEF%高于ICS组(P＜0.05)。
两组FEV1%的变化趋势呈现为三个阶段：上升期(0-8周)，差异期(8-24周)和稳定期(24-48周)。上升期两组患儿的FEV1%组间比较无统计学差异；差异期，甘草联合ICS组患儿的FEV1%继续上升，而ICS组的FEV1%不再上升。随访第24周和第48周时，甘草联合ICS组的FEV1%显著高于ICS组(P＜0.05)。
两组FeNO值均于治疗后缓慢下降，至16周降至最低，之后甘草联合ICS组FeNO值稳定维持在较低水平。而ICS组FeNO值自随访第24周后又逐渐上升至治疗前水平。在随访第48周时，甘草联合ICS组FeNO值明显低于对照组(P＜0.05)。
3.甘草联合ICS组患儿CVA复发率低于ICS组
甘草联合ICS组患儿在随访48周的复发率为28.6%，低于ICS组的复发率46.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究随访48周，ICS组有2例患儿诊断为CA，甘草联合ICS组无1例发生哮喘。
4.甘草联合ICS组GC使用时间短于ICS组
甘草联合ICS组患儿累计吸入GC的平均时间显著短于ICS组(13.76±1.29周vs20.32±1.90周,P＜0.01)；复发病例中甘草联合ICS组患儿持续ICS的最长时间亦显著短于ICS组(12.50±0.76vs15.77±3.24周，P＜0.05)。
结论:
与ICS治疗儿童CVA相比，甘草联合ICS有以下优势：
1.甘草联合ICS治疗儿童CVA，能较快改善患儿的咳嗽症状，停药后能使咳嗽症状持续缓解；
2.甘草联合ICS治疗儿童CVA，能稳定有效地改善患儿的气道炎症和肺功能状态；
3.甘草联合ICS治疗儿童CVA，能降低CVA复发率，有可能降低哮喘发生率；
4.甘草联合ICS治疗儿童CVA，能在缓解咳嗽症状，减轻气道炎症，改善肺功能状态的同时，缩短ICS的疗程。