【目的】1、探讨16层螺旋CT在主动脉夹层诊断中的临床应用1．1 16层螺旋CT对典型主动脉夹层(Typical aortic dissection，TAD)内膜破口显示率研究；1．2壁内血肿(Aortic intramural hematoma，AIH)与存在附壁血栓的主动脉瘤(Aortic aneurysm，AA)鉴别诊断指标探讨；2、探讨16层螺旋CT在肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)诊治中的临床应用2．1 16层螺旋CT对周围肺动脉显示能力探讨；2．2 16层螺旋CT对肺动脉栓塞检出敏感性、特异性研究；2．3肺动脉栓塞栓子CT肺动脉造影(Computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)影像形态与溶栓效果相关性研究。【材料与方法】、研究对象2005年9月-2007年3月间，72例临床疑诊为主动脉夹层及主动脉瘤的患者接受16SCTA检查，43例符合纳入标准入选主动脉夹层诊断研究。(纳入标准：符合典型主动脉夹层CT诊断，并有金标准结果；符合AIH CT诊断标准；符合AA诊断标准，并存在附壁血栓)。另外，根据纳入标准从PACS系统中选择的接受MRI检查的TAD 19例，西门子PLUS4 CT扫描仪检查的AIH10例，AA 9例。研究对象共计81例。2005年9月-2007年3月间，临床疑诊为PE并接受16SCTPA检查患者43例，其中39例符合肺动脉栓塞研究纳入标准，入选本研究。病例分组情况如下：1．1 TAD内膜破口显示率研究①16SCTA与MR对TAD内膜破口显示率对比评价分组：16SCTA组21例，MRI组19例；②五种重建方法对TAD内膜破口显示的对比评价分组：研究对象21例，每例均进行MPR、CPR、MIP、VR、VE五种方式重建，根据重建方式分为五组，各组均21例；内膜破口诊断金标准：手术、数字减影血管造影(digital substruct angiography，DSA)。病例纳入标准：符合TAD的CT及MR诊断标准；有金标准结果；非术后病例。1．2 AIH与AA鉴别诊断分组：AIH组23例，AA组18例；病例纳入标准：符合AIH的CT诊断标准；符合AA的CT诊断标准，且伴有附壁血栓；1．3 16SCTPA在肺栓塞诊治中的应用研究①16SCTPA对周围肺动脉显示率及肺动脉栓塞检出率评价：研究对象39例。病例纳入标准：未接受过肺及纵隔手术，双肺及纵隔内无占位性病变，不存在严重肺结核及结核后改变，不存在肺血管畸形，并接受16SCTPA检查的所有病例。②血栓形态与溶栓效果相关性评价：研究对象24例；来源于上述39例中诊断为肺动脉栓塞并接受溶栓抗凝治疗、复查的病例。病例纳入标准：符合肺动脉栓塞CT诊断标准，排除肺转移瘤，并接受抗凝溶栓治疗，治疗后复查CTPA的病例。2、检查设备采用美国GE公司生产的LightSpeed16螺旋CT扫描仪，AW4.2 version工作站进行后处理。对比剂注射器选用美国MEDRAD公司生产的KMP810P单筒高压注射器。德国西门子公司Angiostarplus数字减影机，3Dvirtuoso三维图像工作站。德国西门子公司1.5T磁共振扫描仪。德国西门子公司PLUS4螺旋CT扫描仪。3、16SCT检查方法3．1病人准备常规造影剂试敏，建立静脉通道，留置套管针。患者仰卧于检查床上，头先进，双手臂上举置于头部上方两侧。在听到屏气的指令时配合屏气。3．2扫描方法先进行常规平扫，再行血管造影扫描。主动脉血管造影扫描方案：90～100ml非离子型碘造影剂优维显(300mgI／ml)速度3.5～4.0ml／s；正式进行图像采集前，先采用团注追踪法(bolus tracking)监测肺动脉腔内对比剂的浓度，监测兴趣区(ROI)置于升主动脉腔中央，阈值100HU，延迟10s开始监测扫描，若监测区置于假腔则根据观察主动脉内密度增加变化手动启动扫描。扫描参数：球管电压120KV，有效管电流250～280mA，螺距1.375：1，探测器准直1.25mm，进床速度为27.5mm／周。扫描层厚7.5mm，图像薄层分解1.25mm，窗宽250Hu，窗位20HU。球管旋转时间为0.5s，FOV35cm。扫描范围从主动脉弓上2-3cm处至髂总动脉分叉。肺动脉血管造影扫描方案：70～80ml非离子型碘造影剂优维显(300mgI／ml)，速度3.5～4.0ml／s；正式进行图像采集前，先采用团注追踪法(bolus tracking)监测肺动脉腔内对比剂的浓度，CTPA兴趣区(ROI)设于右肺动脉，ROI阈值设为90HU，达到阈值自动启动正式扫描。造影剂注射后延迟6s开始监测扫描，若监测区误置于血栓则根据观察肺动脉内密度增加变化手动启动扫描；扫描参数：FOV35cm，球管旋转时间0.5s，球管电压120KV，，管电流250-280mAs，螺距1.375，探测器准直1.25mm，进床速度为27.5mm／周。扫描层厚7.5mm。横轴位重建图像层厚1.25mm，观察窗：窗宽700Hu，窗位100HU。软组织重建算法。扫描范围从肺尖至肺底。3．3图像后处理原始图像输入AW4.2工作站，所有病例均进行仿真内窥镜(Virtual endoscopy，VE)、最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)及多平面重建(Multiplannar reconstruction，MPR)和曲面重建(curved plannar reconstruction，CPR)、容积再现(Volume rendering，VR)重建。4、MR检查方法19例均行自旋回波(SE)序列(T1WI、T2WI)、Cine-MRI扫描，6例行2DTOP-MRA扫描，13例3DCE-MRA扫描。FOV 320mm，矩阵256×256，层厚8mm，间隔0.8mm。5、评价方法由两位经验丰富的诊断医师采用盲法(不知道金标准结果)，根据上述诊断标准独立阅片，对平扫及增强扫描的横轴位图像及重建图像进行分析，①对各种动脉疾病作出诊断②确定TAD破口数目、位置；③测量AIH和AA病变区动脉最大直径(Dmax)，病变范围(L)，观察假腔内缘是否光滑，钙化斑位置(位于管腔内缘或是外缘)。④评价3～6级肺动脉是否显示；⑤诊断各支肺动脉是否受累；按照标准确定栓子形态、位置；对治疗前后平扫、增强扫描的横轴位图像及重建图像进行分析，评价治疗效果。因5级、6级肺动脉过于细小，栓子形态不易确定，因此，只分析主肺动脉干至4级肺动脉的栓子形态。两位医师意见不统一时，请第三位高年资医师阅片，以多数意见为准。6、统计方法采用SPSS10.0软件包，五种后处理方式内膜破口显示率比较使用多个相关样本非参数检验；6型血栓治疗有效率比较使用多个独立样本非参数检验；16SCTA与MR对TAD内膜破口显示率比较使用x~2检验；壁内血肿与主动脉瘤附壁血栓鉴别指标中，计量资料使用两独立样本t检验，计数资料使用x~2检验。【结果】1、第一章结果1．1 16SCTA对主动脉夹层内膜破口显示的准确率为82.60％，MRI对内膜破口显示的准确率为84.2％，经检验二者差异无统计学意义。1．2五种后处理方式在内膜破口显示能力上具有显著性差异，对TAD内膜破口显示率由高到低依次为MPR、CPR、CTVE、VR、MIP。1．3 AIH与AA的L／D比值、钙化斑位置、管腔内缘光滑程度的差异均有统计学意义。2、第二章结果2．1 16SCTPA在1.25mm准直条件下，对段肺动脉显示率94.7％，对亚段动脉显示率为84.8％，5级肺动脉显示率64.3％；6级肺动脉显示率18.2％。；2．2 16SCTPA诊断PE的灵敏度100％，特异度71.3％，假阳性率为28.7％，假阴性率为0。2．3肺动脉血栓溶栓抗凝治疗后6型血栓治疗有效率具有显著性差异，溶解效果由好到差排序为Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅱb型、Ⅲ型。【结论】1、16SCTA对主动脉夹层内膜破口显示与MRI具有同样的准确率，可以作为主动脉夹层诊断及术前评估的一线无创检查手段；2、五种重建方式中MPR、CPR对主动脉夹层内膜破口显示率最高；CTVE是一种可以从血管腔内观察内膜破口的重建方式；VR、MIP对内膜破口不能很好显示。3、在AIH与主动脉瘤附壁血栓的鉴别诊断中，病变长度与病变主动脉最大直径比值、钙化斑位置、内缘光滑程度，都是鉴别诊断的有意义的指标。4、16SCTPA在1.25mm准直条件下，对3～5级肺动脉血管显示率为74.5％，6级肺动脉显示率18.2％。5、16SCTPA对PE检出率达到100％，但是特异度略低。6、肺动脉血栓形态可以预示溶栓治疗效果。