论文部分内容阅读
本课题包括两个部分:（1）超声评估颈内动脉夹层的临床价值;（2）壁内血肿型颈内动脉夹层血管再通的相关因素分析第一部分 超声评估颈内动脉夹层的临床价值目的:探讨颈动脉超声评估颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection,ICAD）的临床价值。方法:1、临床资料:回顾性连续纳入2015年8月～2019年1月在苏州大学附属第一医院神经内科或骨科,因头颈部疼痛、短暂性脑缺血发作或脑梗死就诊,临床疑似ICAD的患者。所有患者均行颈动脉超声（carotid Doppler ultrasonography,CDU）、高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging,HRMRI）和/或数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）检查,由2名高年资神经内科医生综合患者病史、临床表现、体格检查及多种影像学检查,最终临床诊断为ICAD的81例患者纳入本研究,收集所有患者临床及影像学资料。纳入标准:（1）年龄18～65岁;（2）临床表现为头颈部疼痛、神经功能缺损或有颈部外伤、颈部按摩等颈部不恰当运动史;（3）入院当天行CDU检查,并于72小时内接受HRMRI和/或DSA检查。排除标准:（1）粥样硬化斑块、大动脉炎、心源性栓塞等原因所致的颈动脉狭窄或闭塞;（2）主动脉夹层累及颈内动脉;（3）无法行HRMRI检查者;（4）影像学资料不完整者。2、影像学评估ICAD:（1）CDU:二维灰阶显像观察动脉管腔及管壁结构,有无内膜撕裂、双腔征、管腔内有无壁内血肿及其回声情况（低回声、等回声、不均质等高回声）;彩色多普勒血流显像观察管腔内血流充盈状态;频谱多普勒记录血流动力学参数:收缩期峰值流速、舒张期末流速、阻力指数,以评估管腔狭窄与否及狭窄程度。根据声像图特征性表现,ICAD可分为4型:壁内血肿型、内膜漂浮型、双腔型及瘤样扩张型。（2）HRMRI:包括以下征象:壁内血肿、内膜片征、双腔征及瘤样扩张,在夹层血管中可以同时存在一个以上影像征象,本研究根据主要影像征象将ICAD的HRMRI表现分类为:壁内血肿型、内膜漂浮型、双腔型、瘤样扩张型。（3）DSA:直接征象有“双腔征”、内膜片、晚期动脉显像造影剂滞留在夹层内;间接征象为动脉管腔不规则狭窄呈“串珠征”、“线样征”、“火焰征”或“鼠尾征”改变。3、统计学分析:采用Kappa检验比较CDU与HRMRI、CDU与DSA评估ICAD的一致性,Kappa值≥0.75为一致性较好,0.4≤Kappa值＜0.75为一致性一般,Kappa值＜0.40为一致性较差。采用柱形图显示CDU检查不同类型的ICAD管腔狭窄程度分布,并根据发病至就诊时间（t）,分为≤14d和＞14d,采用柱形图显示不同发病时间的壁内血肿型ICAD的回声特点。结果:1、CDU与HRMRI评估ICAD的一致性分析:81例患者（162支颈内动脉）均行CDU和HRMRI检查,两者评估为ICAD分别为77支、83支,其一致性较好（Kappa值=0.852,P＜0.001）,均以壁内血肿型最常见,分别为85.7%（66/77）、86.8%（72/83）。2、CDU与DSA评估ICAD的一致性分析:38例患者（76支颈内动脉）进一步行DSA检查,两者评估为ICAD分别为36支、33支,其一致性一般（Kappa值=0.709,P＜0.001）。CDU评估ICAD以壁内血肿型最常见,占75.0%（27/36）,DSA评估ICAD以间接征象多见,占66.7%（22/33）。3、CDU检查不同类型的ICAD管腔狭窄程度分布:壁内血肿型66支（85.7%）:其中闭塞57.6%（38/66）、重度狭窄31.8%（21/66）、中度狭窄10.6%（7/66）;内膜漂浮型7支（9.1%）:均未造成管腔狭窄;双腔型3支（3.9%）:其中,中度狭窄66.7%（2/3）、轻度狭窄33.3%（1/3）;瘤样扩张型1支（1.3%）:为轻度狭窄。4、CDU评估不同发病时间的壁内血肿型ICAD回声特点:t≤14d,以低回声壁内血肿多见,占82.2%（37/45）;t＞14d,以等回声壁内血肿多见,占66.7%（14/21）。结论:1、CDU无创、实时动态,能够早期准确评估ICAD,与HRMRI检查有较好的一致性,可作为临床早期评估的有效检查手段。2、CDU评估ICAD以壁内血肿型最常见,可以通过检测其回声情况,推测ICAD发病时间,为临床制定个体化治疗方案提供依据。第二部分壁内血肿型颈内动脉夹层血管再通的相关因素分析目的:探讨壁内血肿型颈内动脉夹层（ICAD）血管再通的相关因素。方法:1、临床资料:回顾性连续纳入2015年8月至2019年5月在苏州大学附属第一医院神经内科住院,行颈动脉超声（carotid Doppler ultrasonography,CDU）、高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging,HRMRI）和/或 CT 血管造影检查,评估为壁内血肿型ICAD的患者56例（共61支ICAD）。患者均由临床医生根据病情决定行抗凝治疗或抗血小板治疗,于发病后1、3、6、12个月进行CDU检查随访,随访的终点事件为夹层血管完全再通或随访12个月。收集患者性别、年龄、实验室检查结果、发病至就诊时间等临床资料及CDU等影像学资料。纳入标准:（1）CDU与HRMRI检查结果一致且临床资料完整;（2）接受内科药物治疗者;（3）行CDU随访者。排除标准:（1）粥样硬化斑块、大动脉炎、心源性栓塞等原因所致的颈动脉狭窄或闭塞;（2）接受手术或血管内治疗者;（3）CDU随访资料不完整者。2、研究分组:根据CDU检查随访12个月的结果,分为完全再通组（36支）和不全再通组（25支）。比较两组患者临床资料、超声表现及药物治疗情况,分析影响血管再通的相关因素。3、统计学分析:采用Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验,完全再通组与不全再通组的组间比较:符合正态分布的计量资料以x±s表示,采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M（Q1,Q3）表示,采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。采用单因素和多因素logistic回归分析观察影响血管再通的相关因素。结果:1、血管再通情况:本研究56例患者共61支ICAD（其中5例为双侧ICAD）,完全再通组36支（59.0%）:随访1、3、6、12个月,血管完全再通率分别为14.8%（9/61）、42.6%（26/61）、55.7%（34/61）、59.0%（36/61）;不全再通组 25 支（41.0%）:随访12个月,管腔中度狭窄9.8%（6/61）、重度狭窄16.4%（10/61）、闭塞14.8%（9/61）。2、临床资料比较:完全再通组发病至就诊时间≤14d的比例高于不全再通组（86.1%vs.44.0%）,差异有统计学意义（P＜0.05）,两组患者性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、实验室检查结果、临床表现等比较,差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3、超声表现及药物治疗比较:完全再通组低回声壁内血肿的比例高于不全再通组,而血管闭塞的比例低于不全再通组,差异均有统计学意义（均P＜0.05）;是否为单侧发病、药物治疗方式比较,差异均无统计学意义（均P＞0.05）。4、血管完全再通的相关因素分析:单因素logistic回归分析结果显示,发病至就诊时间≤14d、血管闭塞、壁内血肿的回声与血管是否完全再通相关。进一步多因素logistic回归分析结果显示,发病至就诊时间≤14d（OR=5.625,95%CI:1.302～24.293,P=0.021）、低回声壁内血肿（OR=4.888,95%CI:1.304～18.320,P=0.019）是完全再通的预测因素,而夹层血管闭塞（OR=0.234,95%CI:0.059～0.932,P=0.039）是完全再通的危险因素。结论:CDU检查显示低回声壁内血肿型ICAD且未造成管腔闭塞者,发病早期进行内科规范化药物治疗,血管完全再通率较高。