目的:1、通过对既往文献进行系统评价,寻找针灸治疗卒中后认知障碍的循证医学证据;2、通过临床随机对照研究,评价心胆肾针灸整合方案治疗卒中后认知障碍的临床疗效以及在患者生存质量及日常活动能力等方面的改善作用。方法:1、文献评价对1989.01-2016.6月的针灸治疗卒中后认知障碍的国内外临床随机对照试验文献进行分析,客观评价其临床疗效及研究存在的问题。中文检索词是针灸or针刺and卒中后认知障碍or卒中or中风or脑血管意外or认知障碍等;英文检索词是Acupuncture or Moxibustion and Post-stroke cognitive impairment or Stroke or Cognitive impairment等。中文数据库是CNKI、CBM、CAJD、维普VIP和WF数据库等;外文数据库是 Medline(PubMed)、EMbase、Cochrane、JSTOR、LISTA 及 OVID数据库等。各库交叉检索,以免遗漏,手工检索作为补充。通过阅读标题、摘要及全文筛选出符合纳入标准的随机对照试验文献,对其质量进行系统评价及Meta分析。2、临床研究将符合纳入标准的105例患者作为受试对象,设立心胆肾针灸治疗组、安慰针灸组和西药对照组,三组按1:1:1比例随机分配患者,每组35例。心胆肾针灸治疗组:操作时,先针刺百会、印堂穴,斜刺或平刺进针深度约4-5mm,再针双侧内关、阳陵泉、太溪、足临泣,进针深度约10-12mm,采取均匀提插捻转手法,以得气为度,留针时间为30min。接着取双侧胆俞、膈俞、涌泉穴,进行艾炷直接灸,艾炷为圆锥形,炷高约1cm,炷底直径约0.8cm,炷重约0.1g,当艾炷燃烧接近2/3,且病人有温热或轻微灼痛感时,即用棉签将未燃尽的艾炷移去,每个穴位各灸5壮。最后取双侧心俞、肾俞,将皮内针由外侧向脊柱方向沿皮下横向平刺,5mm针身全部刺入,针柄留于皮外,然后用医用胶布粘贴固定,留置2天后撕下胶布,取出皮内针。安慰针灸组:包含安慰针刺、安慰艾灸与安慰皮内针,取穴及艾炷的规格与心胆肾针灸治疗组相同,仅针具和操作方法不同。操作时,先将套迭式钝头针的粘性托环固定在穴位上,然后采用1寸钝头针直刺穿过托环到达皮肤表面,不刺入皮下,针身可滑入针柄,然后将底部粘性托环固定于穴位处,留针30min。接着用艾炷灸,当艾炷燃烧接近1/3,且病人还无热感时即移去艾炷。最后使用钝头皮内针,不要求刺入皮肤,留置2天。药物对照组:口服盐酸多奈哌齐片5mg qn,若无不良反应,则连续服用时间为12周。心胆肾针灸治疗组和安慰针灸组每周治疗2次,每次治疗间隔时间>48h,共治疗12周,随访3个月。在治疗前、治疗第4周后、治疗第8周后、疗程结束时(治疗12周后)、治疗结束后1个月以及治疗结束后3个月6个不同的时点分别采用MMSE、MoCA、SS-QOL和ADL量表进行测量,以评价心胆肾针灸整合方案治疗卒中后认知障碍的近-中期疗效,同时与安慰针灸组和药物组进行同期对照,探讨各组治疗卒中后认知障碍的疗效差异,并于整个试验过程中记录不良反应以进行安全性评估。统计学方法采用SPSS.18.0软件进行描述性分析、卡方检验、秩和检验、方差分析、皮尔逊相关分析和聚类分析等。结果:1、文献系统评价按照制定的检索策略,初步检索出相关文献共982篇,剔除重复文献及动物文献共301篇,剩余681篇。根据研究目的、纳入标准和排除标准等进行筛选,共排除不合格文献666篇,最终纳入15篇文献,均为中文文献,其余研究因随机方法错误、数据不准确、干预措施及评价指标不符合纳入标准等原因而被剔除。15项研究治疗组病例数量555例,对照组530例,共计1085例患者。其中纳入的5项研究应用了总有效率进行疗效评价,采用固定效应模型,合并效应量OR为3.11,合并效应值检验统计量Z=3.90,治疗组与对照组有效率差异有显著性意义(P<0.0001),可以认为治疗组疗效优于对照组。随机效应模型中,合并效应量OR为3.10,合并效应值检验统计量Z=3.10,治疗组与对照组有效率差异有显著性意义(P<0.0001),同样认为治疗组疗效优于对照组,说明该结果的稳定性较高。纳入的7项研究应用了 MMSE量表进行疗效评价,经异质性检验提示,存在较大异质性(P<0.01,I2>50%),提示两组不同质,采用随机效应模型,WMD=2.76,95%CI为(2.23,3.29),提示治疗组与对照组评分结果差异有统计学意义(P<0.01),且治疗组效果优于对照组。同时进行固定效应模型分析,分析结果同随机效应模型,提示结果稳定性相对较高。纳入的5项研究应用了 MoCA量表进行疗效评价,经异质性检验提示,存在较大异质性(P<0.01,I2>50%),采用随机效应模型,WMD=2.33,95%CI 为(1.15,3.51),提示治疗组与对照组评分结果差异有统计学意义(P<0.01),且治疗效果治疗组优于对照组。同时进行固定效应模型分析,分析结果同随机效应模型,提示结果稳定性相对较高。纳入的4项研究应用了 ADL量表进行疗效评价,采用随机效应模型,WMD=9.60,95%CI为(6.73,12.48),提示治疗组与对照组评分结果差异有统计学意义(P<0.01),且治疗组疗效优于对照组。同时进行固定效应模型分析,分析结果同随机效应模型,提示结果稳定性相对较高。纳入的4项研究进行针灸综合疗法组与药物组疗效比较,经异质性检验,提示各研究间具有同质性,采用固定效应模型,OR=3.28,95%CI为(1.77,6.08),合并效应值检验:Z=3.37(P=0.0002),两组间差异有显著性意义,可认为针灸综合疗法治疗卒中后认知障碍的有效率优于西药。随机效应模型中,OR=3.27,95%CI为(1.76,6.07),合并效应值检验:Z=3.77(P=0.0002),同样提示针灸综合疗法治疗卒中后认知障碍的有效率优于西药,判定结果的稳定性较高。纳入的3项研究采用MMSE评分比较针灸综合疗法组与认知训练对照组的疗效,研究具有同质性,采用固定效应模型,WMD=2.98,95%CI为(2.40,3.18),提示治疗组与对照组评分结果差异有统计学意义(P<0.01),可认为针灸综合疗法组治疗效果优于认知训练对照组。2、临床研究(1)脱落病例本研究最终纳入有效病例105例,实际完成98例,脱落7例,脱落率为6.7%。心胆肾针灸治疗组未脱落任何病例,药物组脱落2例(因药物不良反应停止试验2例),安慰针灸组脱落5例(因并发其他疾病不能接受治疗2例,因自觉疗效欠佳退出治疗3例)。(2)基线资料三组患者治疗前在年龄、性别、职业、文化程度、病程、既往是否曾接受卒中后认知障碍的相关治疗、是否有家族史等一般情况方面,进行卡方检验或方差分析,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),可认为三组患者基线水平一致,具有可比性。(3)MMSE、MoCA、SS-QOL、ADL 量表评分MMSE量表评分:三组患者在治疗前MMSE量表评分无统计学意义(P=0.637),基线平衡。三组治疗后各时点与治疗前自身比较:心胆肾针灸治疗组、药物对照组、安慰针灸组治疗后各时点评分均较治疗前增加,增加幅度均有统计学意义,P值均小于0.05,提示三组经治疗后均有改善。三组治疗后各时点组间比较:治疗第4周、第8周、第12周、治疗结束后1个月、3个月,心胆肾针灸治疗组、药物对照组分别与安慰针灸组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),但心胆肾针灸治疗组与药物对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。MoCA量表评分:三组患者在治疗前MoCA量表评分无统计学意义(P=0.357),基线平衡。三组治疗后各时点与治疗前自身比较:治疗第4周、第8周、第12周、治疗结束后1个月,心胆肾针灸治疗组、药物对照组、安慰针灸组等时点评分均较治疗前有所增加,增加幅度均有统计学意义,P值均小于0.05,提示三组经治疗后均有改善;治疗结束后3个月,心胆肾针灸治疗组和药物对照组分别与治疗前比较,差异均有统计学意义(P=0.002,P=0.048),安慰针灸组与治疗前比较,差异无统计学意义(P=0.295)。三组治疗后各时点组间比较:治疗第4周、第8周、第12周、治疗结束后1个月、3个月,心胆肾针灸治疗组、药物对照组分别与安慰针灸组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),但心胆肾针灸治疗组与药物对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。SS-QOL量表评分:三组患者在治疗前SS-Q0L量表评分无统计学意义(P=0.081),基线平衡。三组治疗后各时点与治疗前自身比较:心胆肾针灸治疗组、药物对照组、安慰针灸组SS-Q0L量表经治疗后各时点评分均较治疗前增加,增加幅度均有统计学意义,P值均小于0.05,提示三组经治疗后均有改善。三组治疗后各时点组间比较:治疗第4周、第8周、第12周、治疗结束后1个月、3个月,心胆肾针灸治疗组分别与药物对照组、安慰针灸组比较,差异均有统计学意义(<0.05),治疗第4周,药物对照组与安慰针灸组比较,差异无统计学意义(P=0.476),治疗第8周、第12周、治疗结束后1个月、3个月,药物对照组与安慰针灸组比较,差异均有统计学意义(P=0.029,P=0.000,P=0.033,P=0.000)。ADL量表评分:三组患者在治疗前ADL量表评分无统计学意义(P=0.055),基线平衡。三组治疗后各时点与治疗前自身比较:心胆肾针灸治疗组经治疗后各时点评分均较治疗前增加,增加幅度均有统计学意义,P值均小于0.05,提示心胆肾针灸组经治疗后评分改善;治疗第4周,药物对照组和安慰针灸组分别与治疗前比较,差异均无统计学意义(P=0.062,P=0.105),治疗第8周、第12周、治疗结束后1个月、3个月,药物对照组和安慰针灸组分别与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。三组治疗后各时点组间比较:治疗第4周、第8周、第12周、治疗结束后1个月、3个月,心胆肾针灸治疗组分别与药物对照组、安慰针灸组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),治疗第4周,药物对照组与安慰针灸组比较,差异无统计学意义(P=0.197),治疗第8周、第12周、治疗结束后1个月、3个月,药物对照组与安慰针灸组比较,差异均有统计学意义(P=0.000,P=0.000,P=0.014,P=0.000)。经重复测量设计的多元方差分析结果提示不同时间因素对MMSE、MoCA、SS-Q0L、ADL各量表评分值影响均有统计学意义,不同组别的治疗效应差异也均有统计学意义。各观察时点作为个体内差异因素在不同时点的评分差异均有统计学意义(P<0.05),作为个体间差异因素的不同干预方法差异也有统计学意义(P<0.05)。以MMSE和MoCA量表评分为主要疗效指标的评价中,心胆肾针灸治疗组、药物对照组在治疗后各时点疗效均优于安慰针灸组;以SS-QOL和ADL量表评分为主要疗效指标的评价中,心胆肾针灸治疗组在治疗后各时点疗效均优于药物对照组与安慰针灸组,除治疗第4周外,药物对照组其余各时点疗效均优于安慰针灸组;各组治疗12周后疗效达到最佳,随访期间评分均有不同程度下降,且随着随访期的延长,评分下降幅度较前增加。(4)总有效率治疗后各时点的总有效率进行比较,心胆肾针灸治疗组、药物对照组分别与安慰针灸组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗第4周后,心胆肾针灸治疗组(82.86%)、药物对照组(81.82%)分别与安慰针灸组(36.67%)比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗第8周后,心胆肾针灸治疗组(88.57%)、药物对照组(84.85%)分别与安慰针灸组(46.67%)比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗第12周后,心胆肾针灸治疗组(91.43%)、药物对照组(90.91%)分别与安慰针灸组(56.67%)比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗结束后1个月,心胆肾针灸治疗组(88.57%)、药物对照组(84.85%)分别与安慰针灸组(53.33%)比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗结束后3个月,心胆肾针灸组(85.72%)、药物对照组(75.76%)分别与安慰针灸组(46.67%)比较,差异均有统计学意义(P<0.05);心胆肾针灸治疗组(85.72%)与药物对照组(75.76%)比较,差异有统计学意义(P<0.05)。在以总有效率为疗效指标的评价中,心胆肾针灸治疗组、药物对照组在治疗后各时点疗效均优于安慰针灸组,其中,心胆肾针灸治疗组疗效最佳,药物对照组次之。(5)各组治疗后的近-中期效应治疗结束后1个月,心胆肾针灸治疗组与安慰针灸组分别在MMSE、MoCA、SS-QOL、ADL4个量表方面比较,差异均具有统计学意义(P<0.05),其近期效应维持优于安慰针灸组;与药物对照组比较,仅在SS-QOL量表即生存质量方面,差异有统计学意义(<0.05),在MMSE、MoCA、ADL等方面,差异均无统计学意义(P>0.05),表示二者在MMSE、MoCA、ADL等方面维持效应度相当;药物组与安慰针灸组比较,差异均无统计学意义(P>0.05),说明药物组在随访期维持其近期效应不具有明显优势。治疗结束后3个月,心胆肾针灸治疗组与安慰针灸组分别在MMSE、SS-QOL、ADL 3个量表方面比较,差异均具有统计学意义(F<0.05),在MoCA方面,差异无统计学意义(P>0.05),表示随着随访期的延长,心胆肾针灸治疗组在除MoCA评价方面外,其中期维持效应仍具有优势;与药物对照组比较,在SS-QOL评分方面差异有统计学意义(P<0.05),说明心胆肾针灸治疗组在生存质量方面其疗效维持优于药物组,在MMSE、MoCA、ADL等方面,差异无统计学意义(P>0.05),表示二者在MMSE、MoCA、ADL等方面维持效应度相当;药物组与安慰针灸组比较,差异均无计学意义(P>0.05),说明药物组在随访期维持其中期效应不具有明显优势。(6)卒中后认知障碍与生存质量及日常活动能力之间的关系将MMSE和MoCA两个总分合并为认知障碍变量,分别与卒中后生存质量与日常活动能力做相关性分析,可看出二者均呈正相关关系,相关系数分别为0.808、0.888,说明卒中后认知障碍患者的认知功能与其生存质量及日常活动能力具有相关性。(7)安慰针灸组给予患者的心理暗示作用可以维持疗效的时限性针对针灸安慰组有效率进行聚类,发现治疗阶段2、3、4即第8周、第12周和治疗结束后1个月最为接近,且有效率最高。所以安慰针灸组患者的心理暗示作用维持疗效的时限性为从治疗第8周后至治疗结束后1个月。(8)安全性评价本试验药物组出现2例不良反应,其中1例表现为恶心、腹泻等,另一例出现头晕,故即时中止受试者试验,记录不良反应报告表。而心胆肾针灸治疗组和安慰针灸组未出现明显不良反应。结论:1、文献评价研究认为针灸改善卒中后认知障碍的疗效优于药物及其他干预措施。但因纳入研究的文献质量较低,缺乏统一的疗效判断标准,因此,需要加强统一疗效判定标准的大样本、高质量的临床规范研究。2、临床研究表明,心胆肾针灸整合方案和盐酸多奈哌齐片均能有效改善卒中后认知障碍患者的认知功能,二者疗效均优于安慰针灸;在提高生存质量及日常活动能力方面,心胆肾针灸整合方案疗效优于多奈哌齐片和安慰针灸,无不良反应,具有良好的应用前景和推广价值。