【目的】证候的规范化研究是近年来中医科研领域的焦点,肝郁脾虚证作为中医临床中最为常见的证候之一,已得到诸多研究者较为广泛的研究。本研究是国家自然科学基金(30472120)资助课题的一部分,从病证结合、同病异证和异病同证的角度,引入精神心理学中常用量表及认知功能测试系统,从宏观与微观相结合的多层面上,对慢性疲劳综合征肝郁脾虚证(CFS)患者疲劳特点、睡眠质量、生活质量、精神心理认知等宏观表现,反映HPA轴、神经-内分泌-免疫网络功能的相关激素、免疫指标、细胞因子水平等微观变化及宏观征象和微观变化之间的相关性进行研究,探讨CFS肝郁脾虚证基于多层次信息的基本特征,为进一步阐释肝郁脾虚证的科学内涵,进一步认识CFS的复杂发病机理及中医药防治该病提供一定依据。【方法】本研究根据1994年美国疾病控制中心(CDC)修订的慢性疲劳综合征的诊断标准,中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学会2000年《病毒性肝炎防治方案》中慢性乙型肝炎的诊断标准,及课题组参考2002年《中药新药临床研究指导原则》制订的肝郁脾虚证、肝胆湿热证及湿热蕴脾证辨证标准,调查2005-2006年间CFS肝郁脾虚证患者,同时设立CFS湿热内阻证、CHB肝郁脾虚证及健康对照组,采用疲劳问卷、疲劳评定量表、汉密顿抑郁量表、汉密顿焦虑量表、匹兹堡睡眠质量量表、健康状况调查问卷等量表和北京大学PES计算机心理实验测试方法,评定其临床现况,对CFS肝郁脾虚证的宏观表象、微观变化及二者之间的相关性进行了研究,探讨了CFS肝郁脾虚证基于多层次信息的基本特征。【结果】1 CFS肝郁脾虚证宏观征象的基本特征:神疲、乏力、记忆力下降、注意力不集中、头痛、失眠、肌肉疼痛及关节疼痛是CFS疾病诊断标准中的症状,故它们在肝郁脾虚证和湿热内阻证患者中的轻重程度无明显差别;而急躁易怒和情绪抑郁虽然是肝郁脾虚证纳入标准中的症状,但它们在肝郁脾虚证和湿热内阻证患者之间无程度差异,提示这两个症状可能是CFS疾病的特点;另外,头晕、心悸、心烦、多梦、思维困难、善太息、口渴喜饮等症,在CFS肝郁脾虚证及湿热内阻证患者之间无程度差异,说明这些症状可能也是CFS疾病本身的特征。小便短赤、胃胀、便下不爽存在湿热内阻证患者重于肝郁脾虚证患者的差异;而耳鸣、胸部窜痛则存在肝郁脾虚证患者重于湿热内阻证患者的差异;说明这些症状乃是不同证候特有的,与其发病机制密切相关。应用精神心理学量表及认知测试系统进一步研究这些症状发现,CFS肝郁脾虚证患者躯体疲劳的程度明显高于CFS湿热内阻证患者,且CFS肝郁脾虚证患者对休息睡眠的反应更不明显,即休息、睡眠不能明显缓解疲劳;其睡眠状况具有入睡时间延长、睡眠时间缩短、睡眠效率降低、睡眠障碍加重、对催眠药物依赖性强、日间功能活动低下的特点。CFS患者存在轻度的抑郁、焦虑情绪,且其程度在CFS肝郁脾虚证组和湿热内阻证组之间无差异,说明CFS患者抑郁和焦虑的情绪改变无证候差异。认知功能评定结果显示CFS肝郁脾虚证与湿热内阻证患者在注意广度、短时记忆广度、空间位置记忆广度、再认能力四方面均无明显差别;这与记忆力下降、注意力不集中等认知功能障碍作为CFS疾病诊断标准之一,纳入受试对象有关,故其在CFS各证候间没有差异。而短时记忆广度表现为CFS肝郁脾虚组明显高于CHB肝郁脾虚组的差异,提示CFS患者的短时记忆能力好于CHB患者,长时记忆力、空间位置敏感性和注意力在两病患者之间无差异。CFS肝郁脾虚证患者的生活质量较湿热内阻证患者差,具体表现在总体健康感差,躯体疼痛严重,躯体活动受限,躯体不健康对工作或其他日常生活的影响较大等方面。此外,疲劳问卷、疲劳评定量表、汉密顿抑郁量表、汉密顿焦虑量表、匹兹堡睡眠质量量表及健康状况调查问卷等量表可作为中医主观症状(乏力、失眠、情绪抑郁、急躁易怒等)的客观量化评定工具,为中医症状的客观化、规范化研究提供了思路。2 CFS肝郁脾虚证微观指标的变化特点:CFS肝郁脾虚证患者普遍存在免疫调节功能的异常,表现在由免疫球蛋白介导的体液免疫功能的下降,即IGG、IGA均存在CFS肝郁脾虚证组低于健康对照组的趋势;及由T细胞亚群介导的细胞免疫功能的下降,即CD3、CD4、CD8、NK、T%、TH%、TS%均存在CFS肝郁脾虚证组低于健康对照组的趋势。而NK的数目及百分比存在CFS湿热内阻证患者低于CFS肝郁脾虚证患者的差异,而SIL-2R的含量则是CFS湿热内阻证患者明显高于CFS肝郁脾虚证,可见,CFS疾病内部不同证型间,各免疫因子的变化有所不同,即不同证型的患者其免疫调节功能的紊乱存在差异,这可能与形成各种证型的复杂病因病机有关,也可为寻找辅助辨证的实验室指标提供一定的依据。血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)、血浆皮质醇(COR)水平无明显异常,这与以往证实CFS患者存在神经内分泌功能异常的报道并不一致,因此不能推断CFS肝郁脾虚证患者存在神经内分泌系统功能的紊乱;同时也不能明确哪些实验室指标对肝郁脾虚证的证候诊断具有特异性。3 CFS肝郁脾虚证宏观征象与微观指标间的关系:CFS肝郁脾虚证患者血清中的CD4、TH%含量越高,其疲劳就越具有情境特异性,即对特殊情境(如寒、热、精神紧张、情绪低落等)的敏感性越高; SIL-6R的含量增高,或ACTH和COR的水平降低,患者对休息睡眠的反应增强。NK细胞含量升高,或者IGG、IGA、SIL-2R、SIL-6R和COR水平降低,患者的睡眠质量下降,睡眠时间延长,睡眠效率降低,睡眠障碍加重;IGG、IGA、SIL-6R的含量升高,或者COR的水平降低,患者躯体疼痛的程度加重,对工作及日常生活的影响越大,生活质量越差;而CD4的含量越低,情感改变对患者日常生活和工作的影响越大,生活质量越差;TH/TS、IL-2、SIL-2R的含量越低,患者的总体健康水平就越高,生活质量越高;CD8含量升高,或者TH/TS的比值减小,SIL-6R的水平下降,患者的短时记忆能力越强;IGM的含量越高,其空间位置记忆力越强。可见,CFS肝郁脾虚证患者的睡眠质量、疲劳特点、生活质量及部分认知功能与其神经内分泌免疫网络功能的改变有一定的相关关系,说明疲劳、失眠、记忆力减退等症状的发生有其物质基础。【结论】CFS肝郁脾虚证患者不仅存在生理、心理诸方面的宏观异常表现,也存在免疫功能低下的微观异常变化,且两者之间具有一定的相关性。说明社会、心理因素对机体的免疫功能存在一定的影响,而该证候的发生机理可能是社会、心理因素造成机体免疫机制失调而引起的一系列躯体症状、心理异常表现及某些免疫指标的异常。该研究结果可为肝郁脾虚证科学内涵的研究奠定一定基础,也可为今后从疏肝理脾角度治疗心身疾病及调节免疫状况提供一些依据。此外,通过量表对患者的主观症状进行量化评定,提示量表可作为中医主观症状的客观量化评定工具,为中医症状的客观化、规范化研究提供思路。