目的采用冠状动脉造影、经CS造影、螺旋CT血管成像观察心脏静脉系统解剖特点,优化并比较三种方法对CRT术中左室导线植入成功率预测的价值。方法随机选取2006年7月至2010年4月,符合相关诊疗适应证、无禁忌证且签署知情同意,在昆明医学院第一附属医院接受冠状动脉造影或CRT-P/D植入或64排螺旋CT冠脉成像检查的173位患者,男性101例,女性71例,平均年龄61.4岁。冠脉造影组89例,在常规冠脉造影操作基础上,选取左前斜位和后前位左冠造影,适当增加造影剂推注量(8～12ml)和延长DSA电影曝光时间(5～10s),尽可能捕捉造影剂经冠状动脉和毛细血管回流到心脏静脉系统的影象。经CS心脏静脉造影组36例,常规方法经已插入冠状静脉窦的指引鞘管将造影球囊导管定位于心大静脉中远段,确保球囊充胀后能尽可能暂时阻断静脉血回流,取左前斜位确认充分暴露左心室游离壁后,快速注射空气充胀球囊、经导管端孔快速推注造影剂5～8ml,持续DSA电影曝光约5～10s,不仅力求获得造影剂逆行灌注心大静脉和上游分支的影象,而且尽可能获得造影剂经侧吻合枝绕开球囊堵闭段,经心大静脉下游分支或心中静脉顺行回流入冠状窦的影象。CT冠脉成像组48例,在常规方法实施双源64层螺旋CT冠状动脉成像操作基础上,增强扫描采用团注跟踪触发,经肘前静脉以5ml/s弹丸式注射优维显90～120ml,随后同等速度推注生理盐水40ml,注射开始10s后行同层低剂量跟踪扫描,触发层面感兴趣区选定为冠状静脉窦水平的降主动脉内,触发阈值根据患者心功能情况选取150～180Hu。扫描范围包罗整个心脏,扫描时间12～18s,球管旋转时间0.42s,重建层厚0.75mm,重建间距0.4mm,螺距依患者心率在0.2～0.3之间自动选取。选择冠状静脉显示伪影最少时相生成横断面图像,将横断面图像传输至后台工作站重建三维血管影象并彩色打印。分别测量三种方法所见冠状静脉窦的开口位置、大小、形状、长度和上游分支数目,心大静脉/心中静脉/左室后静脉/左室后外侧静脉等潜在靶血管的开口位置/角度、粗细、弯曲度、走向、有无侧吻合支及其分布区域。比较三种心脏静脉造影方法的成功率、难易程度和优缺点。36例CRT治疗患者的左室起搏电极植入成功率。结果(1)借冠脉造影术实现心脏静脉显影组成功率为98.9%(88/89),桡动脉痉挛总发生率5.6%(5/89),前臂张力性血肿2例(2.2%),恶性心律失常2例(2.2%)。经冠状静脉窦造影手术成功率为97%(35/36),发生冠状静脉窦夹层2例(5.6%),心律失常发生率为4例(11.1%),误穿锁骨下动脉2例(5.6%)。64层螺旋CT心脏静脉显像成功率95.8%,发生心律失常1例(2.1%)。(2)经冠状静脉窦心脏静脉显影组(35例)和64层CT组(46例):冠状静脉窦、心大静脉、心中静脉、左室后静脉的显影率为100%。(3)三种方法显示:冠状静脉窦走行于心脏后面左房、左室之间的冠状沟内呈椭圆形借冠状窦口开口于右心房。心大静脉延续为冠状静脉窦两者同轴无夹角。心中静脉走行于后室间沟,多数以小于和接近90度汇入冠状静脉窦近窦口处。左室后静脉分布有较大的差异其数目、汇入冠状静脉窦的角度有较大差异。CS开口平均直径13.0±3.1mm、CS在MCV处平均直径10.1±1.2mm、CS在LVPV处平均直径7.6±1.2mm、MCV开口处平均直径6.1±0.9mm、LVPV开口平均直径4.4±0.7mm、LVPV中段平均直径3.9±0.6mm。(4)行CRT术者左室后静脉解剖及左室电极植入部位分布:左室后静脉为1支者19例,2支者15例,3支者1例。静脉迂曲例7例占受检者20%。静脉迂曲例7例占受检者20%。左心室后静脉汇入冠状静脉窦的角度变化大,多数小于和接近90度。有7例患者左室后静脉与冠状静脉窦家角大于90度,占20%。左室电极植入左室后静脉共29例,占82.9%,左室电极植入心中静脉1例占2.9%,采用右室双部位起搏5例,占14.3%。结论(1)冠脉造影/经CS造影显示心脏静脉分布走行是可行的但有创、有失败率和手术并发症。(2)CT成像可以提供心脏及冠状静脉三维影像,并发症少、无创,缺点是射线量大。(3)通过3种方法对人体心脏冠状窦及其属支的影像学研究,确定了冠状窦位置、起始部位及属支数目、走行、管径、与CS夹角及变异情况,为临床左室电机植入提供影像学依据。(4)有0.6%的人无靶静脉(左室后静脉)。有2.8%的人找不到冠状窦口。有29.2%的人由于左室后静脉与冠状静脉窦成角过大和/或者左室后静脉走行迂曲在植入左室起搏电极时很可能失败。