背景及目的胫骨髁间前棘骨折,即膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)胫骨止点骨折,由Pringle于1907年首先报道。该骨折以往多发生于青少年的运动性损伤。随着运动创伤和交通伤的不断增多,目前该类骨折的发生率呈不断增高的趋势,约占整个ACL损伤的14%。胫骨髁间前棘骨折发生后,可导致膝关节前交叉韧带功能丧失并常常伴有外侧半月板前角损伤,严重影响关节的稳定性;若骨折复位不佳而愈合常引起伸膝受限和髁间窝撞击征。胫骨髁间前棘骨折采用闭合手法复位难以达到解剖复位,而传统的切开复位内固定术,虽然可以完全显露骨折处,并完成多种方式的内固定,但手术创伤大,术后容易造成膝关节粘连僵硬,影响关节功能恢复。自1982年Mclennan报道应用关节镜微创技术治疗胫骨髁间前棘骨折以来,关节镜下复位内固定(arthroscopic reduction and internal fixation, ARIF)逐渐替代了以往的开放复位固定(open reduction and internal fixation, ORIF)。与传统开放手术相比,关节镜微创手术对膝关节的干扰小、创伤轻,符合微创外科发展方向;同时手术时间和住院时间短,费用相对低廉,术后疤痕小,易被病人接受。因此,关节内骨折关节镜下微创手术取代传统开放手术已成为一种必然的趋势。目前,胫骨髁间前棘骨折关节镜下微创手术的主要固定方法包括交叉克氏针、钢丝或不可吸收缝线的张力带固定。这些方法虽然均能满足临床的需要,但存在无法早期功能锻炼的问题,若过早活动关节往往会造成固定骨块的切割、松动,导致ACL松弛,后期关节失稳。随着内固定器械不断更新,空心拉力螺钉逐渐被应用到临床此类骨折的治疗中。根据AO原则,螺钉固定方向与骨折断面垂直可获得最大稳定性,但在关节镜手术下,由于手术技术及微创切口的限制,要想获得理想中的最佳角度较为困难。课题组前期通过对30名成人胫骨髁间前棘骨折患者在关节镜下不同屈曲角度空心拉力螺钉可选择的最大固定角度的研究发现,其最大固定角度平均为44.17±5.79°;通过对45°固定角下空心拉力螺钉与钢丝张力带固定生物力学性能比较发现,其生物力学性能优于钢丝张力带固定;通过关节镜下空心拉力螺钉固定治疗胫骨髁间前棘骨折的术后短期临床疗效观察发现,该手术临床效果良好,并具有复位固定可靠,可以满足早期功能锻炼要求等优点。而其临床中、远期疗效及其运动功能评价尚待明确。据此,本研究进行了关节镜辅助下单枚空心拉力螺钉治疗胫骨髁间前棘骨折中、远期疗效临床回顾性研究,并初步拟定出该手术技术推广应用的临床诊疗规范。研究方法对2004年5月至2008年6月行关节镜下胫骨髁间前棘骨折复位、单枚空心拉力螺钉内固定术的患者(共37例),按照Meyers-McKeever-Zaricnyl骨折分型及内固定物取出前后时段分组,通过门诊复查、电话或信函问卷调查方式,采用体格检查、X线检查、术后并发症情况、Lysholm及Irrgang评分标准,进行关节镜下空心拉力螺钉治疗胫骨髁间前棘骨折中远期疗效的临床回顾性研究,并以其诊断依据、治疗方法、术后康复、疗效随访实施细则初步拟定其临床诊疗规范。研究结果1.37例患者术后均获随访,随访时间6月～60月,平均30.38±15.48月。37例患者随访期内Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验均为阴性;膝关节活动度完全正常者30例,7例患者屈曲度100°～105°,无膝关节伸直受限者。X线片显示无骨折畸形愈合、骨不连发生,无明显骨赘形成,无髁间窝撞击征象。Lysholm评分90.41±5.09分,Irrgang评分86.14±5.99分。Meyers-McKeever-Zaricnyl分型II、III、IV型骨折者术后中远期疗效无统计学差异(P>0.05),均达到优良。无下肢深静脉栓塞、关节游离体、关节僵硬及创伤性关节炎发生。2.关节镜下胫骨髁间前棘骨折复位、单枚空心拉力螺钉内固定手术技术的临床诊疗规范内容包括:依据病史、临床表现、影像学检查进行确诊;采用关节镜下单枚空心拉力螺钉内固定标准操作技术进行治疗;术后康复分3阶段进行;疗效随访按X线检查、体格检查、术后并发症情况、Lysholm及Irrgang评分标准进行。结论1.关节镜辅助下骨折复位、单枚空心松质骨拉力螺钉内固定手术治疗胫骨髁间前棘Meyers-McKeever-Zaricnyl分型II～IV型骨折,均能够取得优良的中、远期临床疗效。2.关节镜下空心拉力螺钉治疗胫骨髁间前棘骨折具有创伤小、固定可靠、操作方便、功能康复早、中远期疗效确实的优点。3.初步拟定的关节镜下胫骨髁间前棘骨折复位、单枚空心拉力螺钉内固定手术技术的临床诊疗规范具有临床可操作性,可为该技术的临床推广应用提供参考。