研究目的胆道闭锁(biliary atresia, BA)是导致新生儿阻塞性黄疸的常见病,在我国,发病率约为1/8000—1/15000。目前对于胆道闭锁的首选治疗措施主要为Kasai术(肝门—空肠吻合术),其术后存活率目前已经从过去的30%提高到60—70%。但是在多种因素的影响下,Kasai术的预后效果仍然不尽人意,仍有2/3的患儿会发展为进行性胆汁性肝硬化、门脉高压。胆道闭锁造成的胆汁性肝硬化预后很差,如果不进行手术治疗,其期望生存时间仅为11个月,通过Kasai术,可以有60—82%的胆汁得到有效的引流。即便如此,胆道闭锁患儿术后带自体肝20年生存率也仅为23%,仍有部分患儿需要转为肝移植治疗。因而对胆道闭锁患儿术后的密切随访是刻不容缓的。目前随访中常用的检查除了血液检查(如血清胆红素、肝功能、凝血功能等)以外,还需要进行腹部超声检查。通过这些密切的观察,尽早发现并发症,并且进行积极的治疗,可以改善预后,争取患儿的生存时间,也为患儿进行肝移植争取时间。自20世纪80年代以来,越来越多的资料显示,超声多普勒技术可以用于门脉高压、肝硬化的诊断。但是,关于通过CDFI技术诊断肝硬化、门脉高压的众多文献主要是以成人为研究对象,对于小儿,特别是1岁以内发生肝硬化的婴儿的肝脏血流动力学研究仍然较少。对于胆道闭锁随访的患儿,特别是术后一年以内的婴儿,由于其肝脏的形态、病理过程等因素与成人不同,所以其肝内血管的血流动力学变化同成人肝硬化有所差别。如果通过CDFI技术对这些患儿的肝内血流动力学进行研究,寻求其对于早期肝硬化的诊断价值,那么这对于胆道闭锁患儿的术后随访是非常有积极意义的。本次研究旨在证实肝脏血流动力学测定在诊断婴儿肝纤维化方面的应用价值,并且寻找在胆道闭锁术前及术后随访中具有较高价值的肝脏血流动力学指标,从而有效地运用CDFI技术诊断、随访胆道闭锁患儿。资料与方法超声检测2008年10月至2009年8月,在我院外科确诊为胆道闭锁,并且行Kasai术的患儿22例,男16例,女6例,年龄30天—120天,平均64.4天；其于术后1—3月、4—6月、7—12月随访血液、B超等检查。对于术前及术后随访的病例组,各有正常对照组在年龄、性别方面相匹配,肝功能正常,排除肝、肺部、心脏等疾病。所有对象检查前均空腹8—12小时,并且在安静状态下,取平卧位进行检测。选取3个较稳定的多普勒频谱,至少测量2次,取平均值。检测指标包括肝静脉最大截面直径(HVD)、肝静脉最大流速(HVVmax)、肝静脉最小流速(HVVmin),根据多普勒频谱形态分为正常三相波形(HV0)、双相波型(HV1)、单相波型(HV2)。门静脉最大截面直径(PVD)、门静脉最大流速(PVVmax)、肝动脉最大截面直径(HAD)、肝动脉最大流速(HAVmax)、肝动脉平均流速(HAVtam)、肝动脉阻力指数(HARI)。计算指标包括肝静脉衰减指数(DI, Damping Index):肝静脉下降支的最低流速/肝静脉最高流速；肝动脉/门静脉最大流速比率(A/P)：肝动脉最大流速/门静脉最大流速。对于胆道闭锁患儿进行肝纤维化分期(S0-S4), S1-S2为轻度纤维化组,S3为中度纤维化组,S4为重度纤维化组。对术后随访BA患儿,同时记录其肝功能指标,包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB),并将其与各项血流指标进行相关性分析。所有数据采用SPSS16.0及STATA7.0进行统计分析。结果一、胆道闭锁患儿术前肝内血流动力学的变化1、胆道闭锁组与正常对照组肝内血管各项血流指标的比较：肝静脉：胆道闭锁组HV内径测值[(2.37±0.56)mm]与对照组[(2.58±0.53)mm]比较差异无统计学意义(P>0.05),胆道闭锁组HVDI值(0.79±0.07)与对照组(0.55±0.20)比较差异有统计学意义；不同程度肝纤维化组HV内径与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),肝纤维化各组之间逐级比较,差异亦无统计学意义(P>0.05)；不同程度肝纤维化组HVDI与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05),肝纤维化各组之间逐级比较HVDI,轻度肝纤维化组和重度肝纤维化组之间比较差异有统计学意义(P<0.05),其余各组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；在BA组和对照组各波形构成之间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。门静脉：BA组PV内径测值[3.93±0.76)mm]与对照组[(3.79±0.66)mm]比较差异无统计学意义(P>0.05)；BA组PVVmax[(23.6±8.0)cm/s]与对照组[(23.1±5.5)cm/s]比较,差异无统计学意义(P>0.05)。不同程度肝纤维化组的PV内径、PVVmax与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),肝纤维化各组之间逐级比较,差异亦无统计学意义(P>0.05)。肝动脉：BA组HA内径测值[(2.01±0.32)mm]与对照组[(1.24±0.38)mm]比较,差异有统计学意义(P<0.05),BA组的HA比对照组明显增粗；BA组HAVmax[108.3±49.7)cm/s]与对照组[(47.5±18.4)cm/s]比较,差异有统计学意义(P<0.05),BA组的HA波形比对照组高、尖；BA组HAVtam[51.6±24.6)cm/s]与对照组[(22.9±8.3)cm/s]比较,差异有统计学意义(P<0.05)；BA组RI(0.81±0.06)与对照组(0.77±0.06)比较,差异无统计学意义(P>0.05),其中轻度肝纤维化组和重度肝纤维化组比较,差异有统计学意义(P<0.05)；BA组A/P(6.76±5.17)与对组(2.26±0.95)比较,差异有统计学意义(P<0.05)。2、肝动脉各项血流动力学指标的ROC曲线分析：ROC曲线分析结果显示胆道闭锁患儿术前HAD、HAVmax、HAVtam对于其发生肝纤维化具有预测价值。HAD为1.75mm时,预测肝纤维化的灵敏度为86.4%,特异度为90.5%；HAVmax为59.8cm/s时,预测肝纤维化的敏感度为86.4%,特异度为95.2%；HAVmax为35.2cm/s时,预测肝纤维化的敏感度为72.7%,特异度为95.2%。二、胆道闭锁患儿术后肝内血流动力学的变化1、胆道闭锁术后随访各组与正常对照组肝内血管各项血流指标的比较肝静脉：胆道闭锁术后1—3月组、4—6月组、7—12月组的HV内径测值依次为(2.13±0.13)mm、(2.01±0.56)mm、(2.24±0.68)mm,其相应的对照组HV内径测值分别为(2.58±0.53)mm、(2.87±0.57)mm、(2.98±0.85)mm,每一个术后随访组与其相应的对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)；术后各组之间相互比较HV内径,差异无统计学意义(P>0.05)。胆道闭锁术后1—3月组、4—6月组、7—12月组的HVDI测值依次为0.86±0.13、0.84±0.15、0.87±0.19,其相应对照组的HVDI依次为0.57±0.29、0.52±0.30、0.40±0.19,每一个术后随访组与其相应的对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)；术后各组之间相互比较,差异无统计学意义(P>0.05)。肝静脉HV2型波形在每一个随访组与其对照组中的构成不相同(P<0.05)；术后随访组与术前病例组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)；在术后随访组之间比较,两两之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。门静脉：胆道闭锁术后1—3月组、4—6月组、7—12月组的PV内径测值依次为(4.00±0.46)mm、(4.46±0.68)mm、(4.76±0.89)mm,其相应的对照组PV内径测值分别为(3.93±0.76)mm、(4.00±0.65)mm、(4.74±O.89)mm,每一个术后随访组与其相应的对照组比较,术后4—6月组与对照组的差异有统计学意义(P<0.05)；术后各组之间相互比较,1—3月组和7—12组之间差异有统计学意义(P<0.05)。胆道闭锁术后1—3月组、4—6月组、7—12月组的PVVmax测值依次为[(19.7±7.5)cm/s.(18.4±4.4)crn/s、(21.8±9.0)cm/s,其相应的对照组PVVmax测值分别为(24.4±10.4)cm/s.(23.8±5.2)cm/s.(22.5±6.1)cm/s.术后1—3月组及4—6月组与对照组的差异有统计学意义(P<0.05)；术后7—12月组与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)；术后各组之间相互比较,差异无统计学意义(P>0.05)。肝动脉：胆道闭锁术后1—3月组、4—6月组、7—12月组的HA内径测值依次为(2.21±0.40)mm.(2.24±0.26)mm.(2.51±0.69)mm,其相应的对照组HA内径测值分别为(1.27±0.30)mm.(1.28±0.40)mm.(1.41±0.54)mm,每个术后随访组与其相应的对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。术后随访各组之问比较,均无统计学差异(P>0.05)。胆道闭锁术后1—3月组、4—6月组、7—12月组的HAVmax测值依次为[(127.0±59.4)cm/S、(88.9±37.1)cm/s、(85.4±49.1)cm/s,其相应的对照组HAVmax测值分别为(108.3±49.7)cm/s.(47.1±21.0)cm/s.(61.5±29.3)cm/s.术后1-3月与术后4—6月与其相应的对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)；术后1—3月分别与术后4—6月、术后7—12月比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。胆道闭锁术后1—3月组、4—6月组、7—12月组的HARI值依次为0.82±0.09、0.85±0.05、0.87±0.19,其相应的对照组HARI值分别为0.77±0.07、0.79±0.04、0.81±0.05。每个术后随访组与其相应的对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后随访各组之间比较,均无统计学差异(P>0.05)。胆道闭锁术后1—3月组、4—6月组、7—12月组的A/P值依次为7.29±3.67、5.63±4.82、4.70±3.11,其相应的对照组A/P值分别为1.96±0.88、2.02±0.85、2.93±1.75。术后1—3月及4—6月组与其相应的对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访各组之间比较,均无统计学差异(P>0.05)。2、胆道闭锁术后随访肝功能与肝内血流动力学变化：胆道闭锁术后随访肝功能的患儿数：术后1—3月组为81.8%(18/22)、术后4—6月组为81.8%(18/22)、术后7—12月组为54.5%(12/22)。术后1-3月组轻度肝损77.8%(14/18),中度肝损16.7%(3/18),重度肝损5.5%(1/18),血清胆红素正常9.1%(2/22),隐性黄疸9.1%(2/22),轻度黄疸81.8%(18/22)；术后4-6月组轻度肝损94.5%(17/18),中度肝损5.5%(1/18),血清胆红素正常18.1%(4/22)；隐性黄疸27.3%(6/22),轻度黄疸54.6%(12/22)；术后7-12月组轻度肝损50%(6/12),中度肝损16.7%(2/12),重度肝损33.3%(4/12),血清胆红素正常25%(3/12),隐性黄疸16.7%(2/12),轻度黄疸58.3%(7/12)。将胆道闭锁术后轻度肝损组和中重度肝损组的HVDI、HARI分别比较,均无统计学差异(P>0.05)；术后1—3月、4—6月、7—12月组中各项肝内血流动力学指标与其AST、ALT之间均无相关性(P>0.05)。结论胆道闭锁婴儿术前和术后随访的肝内血流动力学改变具有一定临床意义：1、在胆道闭锁术前,肝动脉内径增宽、流速增高对于肝纤维化具有诊断价值,RI值可反映肝纤维化的严重程度；短期随访中,肝动脉增粗、流速增快、RI增高,术后半年后其最大流速会有所回落。2、肝静脉波形及内径对于<3月龄的肝纤维化患儿没有诊断价值：在术前及术后随访中测量肝静脉的DI有助于肝纤维化的诊断。3、门静脉血流参数对于胆道闭锁患儿术前及术后短期随访的意义不大。