一、研究目的和意义医药卫生事业关系亿万人民的健康,关系千家万户的幸福,是重大民生问题。新中国成立以来,特别是改革开放以来,我国医药卫生事业取得了显著成就。然而,当提及到医疗服务和服务的过程,中国的医疗服务需方(社会)、供方(医院及医务人员)和组织方(政府)三方均不满意。医疗服务需方、供方和组织方三方而抱怨的对象虽不尽相同,但抱怨的核心问题就是医疗费用过快增长。医疗费用过快增长依然是医疗服务领域存在的焦点问题,解决医疗费用过快增长一直是医疗卫生改革的重要目标。由政策制定科学化程序可知,想要解决问题必须先明确问题的根源和作用机制。因此在总项目定性明确了医疗费用过快增长作用机制的基础上,本研究的目的通过定量研究众多医改措施下我国医疗费用过快增长作用机制变动情况,从而佐证医疗费用过快增长的根源和作用机制,为深化医药卫生体制改革的总体目标制定治标治本的医疗卫生改革策略和实现建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度提供参考依据。二、材料与研究方法本研究以卫生系统宏观模型及政策制定科学化程序为指导性研究方法,以医疗费用过快增长作用机制定性和定量模型为应用性研究方法,在总研究项目的前期研究基础上,形成我国医疗费用过快增长作用机制定量研究的框架和思路。由于医疗机构过快增长机制定性研究部分已在总课题中完成,本部分定量研究需要搜集的资料主要来源于自于面上统计资料,包括1991-2008年的中国统计年鉴、中国人口统计年鉴、卫生事业经费决算资料。将搜集数据进行整理后形成分析库,通过将1991-2008年我国医疗机构数据代入相应部分测算公式,定量论证各个年份医疗费用过快增长作用机制情况,而对各年份间纵向比较分析则可完成医改18年来(1991-2008年)医疗费用过快增长作用机制的变动情况定量论证。三、主要研究结果(一)当前我国医疗机构恶性循环依旧存在,医疗资源浪费比10年前更为严重本研究的论证进一步证实了课题组的前期发现,当前我国的公立医院,其费用的补偿机制严重浪费,呈现出恶性循环现象,且较10年前更为严重。财政投入不足导致了医疗费用过快增长,社会负担的加重和医疗资源的浪费。按1991年财政投入占工资比例计,1991-2008年18年间,财政投入的缺口1544.8亿元,医院按4.8-7.6%总收益率下,财政缺口导致医疗费用的增长率达到了18.5-92.3%,如此医院需增加业务收入达20326.3-32183.3亿元才能补足此缺口,给社会造成了同样数额的经济负担,医疗资源的浪费达18781.5-30638.5亿元。与1991-1998年相比,1999-2008年期间全国医院财政投入萎缩更加严重,医疗资源浪费有明显的加大趋势。由此可见,多年来物价部门对医疗价格体系进行严控,使原本扭曲的价格体系不但得不到及时调整,反而更加扭曲,医疗收益率特别是常规项目、劳务项目收益率更低,转过来医院只有进一步追求收益率较高的药品和高新项目,造成新一轮的资源浪费,财政更无法跟上医疗费用的上涨幅度,进入新一轮的恶性循环。可见,医疗费用过快增长的根源仍然是财政投入不足和收费方式不合理(按项目收费方式下,服务收费的亏本可以由药品、高新项目等其他高收益项目来替代),促发因素为物价的严控及其定价机制的扭曲。当然,日益严重的恶性补偿机制也透露出一点,那就是如果医院的费用补偿机制的恶性循环不打破,根源及其促发因素不解决,控制医疗费用过快增长,解决过重的医疗费用负担和百姓呼声较高的“看病贵”问题基本是无路可循的,近10年来诸多项政策的无功而返,问题依然严重就是再好不过的佐证。(二)我国医疗费用过快增长中,财政和物价责任依然重大1998年之后的10年间,我国医疗费用过快增长中,财政和物价责任依然重大,分别达到了50%和40%以上,进一步证实了财政投入在医疗费用的过快增长中承担着主要和次要的责任。医院作为医疗费用的发生地,其责任较小或者说没有责任,1998年后的10年其责任归属均为明显的负值(-1.9%到-47.3%)。这表明在目前的医疗费用增长率下,医院并没有完全补足财政投入萎缩和服务成本的增加,有理由认为医院行为不是医疗费用过快增长的最主要原因,其本身也未从费用增长中获取任何自身利益。医院所充当的角色,只是财政和物价的载体,即两者导致医疗费用增加以医院业务收入形式来表现,致使人们往往认为医院是“罪魁祸首”。综上所述,财政、物价和医院三方,在医疗费用过快增长中各自应承担的责任已经明确：1999-2008年与1991-1998年两个阶段基本一致,财政投入不足承担主导责任,物价上涨有促发责任,医院在被动适应中产生了不合理行为等。通过医院净收益变动的分析,发现与1991-1998年相比,1999-2008年医院在费用上涨中并未获取自身利益,目前的财政补偿不足的状况如不加以解决,医院将面临更加艰难境地,同样通过对次均费用和医疗需求的分析,发现医院在经营过程中的存在着明显的不合理行为,尽管医院不合理行为可以解释为医院在财政投入不足和物价上涨过程中出现的被动适应性行为,医院行为对需方的损害却不容忽视,尤其是在近期费用上涨和需求上涨的综合作用下,导致需方利益的受损更加严重,1998年之后新医改十年探索的效果难以说明显。不容忽视的是,2004年以来,随着我国医疗保障制度如新型农村合作医疗制度、居民保障制度的不断健全,全国的诊疗人次呈现出稳定上升的趋势。同时,由于对需方就诊医疗机构级别的严格限制,如村级和乡镇级就诊较高的报销比例等,在很大程度上,起到了分散就诊人次分流至基层卫生机构的作用,有效地降低了次均医疗费用过度增长速度。(三)从需方角度看,现阶段医疗费用增长速度仍然超过需方承受能力1991-2008年18年来,我国医疗费用实际增长率(18.4-27.9%)普遍大于合理增长率(18.3-26.2%),虽然过度增长幅度不大,但是医疗费用实际增长率中仅有37.2-58.2%能够给予合理解释,另外41.8-62.8%的医疗费用无法得到合理解释。总量增长不多,但是无法合理解释的部分高达40%以上,意味着医疗卫生资源的分布不公,医疗费用自费病人的负担进一步加重。如此必然影响到需方,尤其是自费病人的相对需求萎缩(7.7-10.4%),进而影响到绝对需求(-1.2-3.4%),综合考虑两者的实际萎缩高达8.1-13.6%,全国医疗服务需求萎缩状况明显。同时,1998年之后,医疗费用的次均费用环比增长率、医疗卫生服务需求的萎缩程度,以及医疗费用增长中无法合理解释的部分均呈现不断缩小之势,并具有较好的一致性。尤其以1999年和2005年为界的前后,降幅最大。深入思考,不难发现,这与1998年、2003年和2008年分别开始实施并逐步完善的城镇职工医疗保障制度、新农合制度、居民医疗保障制度等有着很大的关系,无社会医疗保障的人群即自费人口比例不断下降,从1999年的78.3%下降到2003年的77.9%,再到2008年骤降到12.9%。不断完善的医疗保障制度有效共担了原先自费人群的就医经济负担,自费居民的医疗服务需求不断释放,显著降低了需求的萎缩程度。同时,由于保障制度对需方就诊医疗机构级别的严格限制,如村级和乡镇级就诊较高的报销比例等,在很大程度上,起到了分散就诊人次分流至基层卫生机构的作用,有效地降低了次均医疗费用过度增长速度。所有这些均在很大程度上起到了掩盖医疗医疗费用过快增长的作用,掩盖了医院对于次均费用的依赖,对于药品和高新检查的依赖。但是,如果我国医院浪费型补偿机制不消除,医院对于医疗费用,尤其是次均费用的依赖将不会发生改变,医疗费用的过度增长趋势再度显现。暂时降低的次均费用增长速度,暂时好转的实际上需求萎缩程度将酝酿着在新的起点下,医疗费用更快的增长,服务需求进一步严重萎缩,带来的社会负担和资源浪费将会更为严重。(四)全国医疗费用过快增长归因分析,次均费用仍然起主要作用通过归因分析发现,总体来看,1991-2008年全国医疗机构业务收入增长中,次均费用及门急诊人次均在来门诊业务收入增长中起正向作用,分别为72.5%和24.8%,二者协同作用为5.1%；对住院业务收入增长归因分析发现,1991-2008年出院人次和次均费用也都呈正向作用,分别是53.6%和44.7%,二者协同作用为1.7%,可见出院人次对业务收入增长的作用大于门急诊人次作用,次均费用则相反。进一步对医院业务收入增长中的诊疗人次及次均费用作用归因分心发现,1992-2008次均费用总体上依然起主要作用为61.4%,诊疗人次则承担了36.4%的原因,二者协同作用为2.1%。纵观全国的情况,无论总计、住院还是门诊,次均费用在业务收入增加中都占主要作用,诊疗人次起次要作用,提示医疗费用过快增长主要是医院向患者转嫁由于财政投入不足导致的医院经济困难,增加了社会负担,造成资源浪费。而分阶段来看,则提示随着医疗保障体制的建设和基本医疗卫生工作推进,医疗机构提供医疗服务增多在业务收入增长中的作用在慢慢变大,当然这也可能和医疗机构的分解服务有关。(五)18年来医改政策层出不穷,医疗费用过快增长作用机制却未见显著改变虽然近二十年来医疗卫生改革采取了众多措施试图解决医疗费用过快增长问题,但通过定量论证可以发现当前医疗费用增长的根源、影响因素以及作用机制与1998年论证结果并无明显改变。在医保尚未能有效承担起费用共担的情况下,医疗费用过快增长依然是导致“看病贵”等问题的主要原因,而医疗费用过快增长的根源有两个,一是政府财政对医疗机构投入不足,二是医院支付方式不合理,促发因素是物价所定的收费标准不合理。医疗费用过快增长的产生机制为由于政府对医疗机构投入不足,医疗机构为了维持自身的生存与发展,不得不通过注重服务收费来进行补偿,而物价部门的严格监管使得医院不能通过常规项目获得补偿。但药品价格加成政策以及新项目新定价的存在,使得医院能够药品和高新项目检查获得补偿,于是医疗机构采取大处方、拉大网检查、诱导需求等行为增加业务收入,最终引起医疗费用的增长过快。之前医疗卫生改革措施之所以效果不明显,根本原因在于改革措施并非针对医疗费用过快增长的根源和作用机制而制定,当然起不到改变医疗费用过快增长作用机制,进而也不能解决医疗费用过快增长趋势。医疗费用过快增长作用机制不改变,医院对业务收入的依赖性不根除的情况下,如果医改措施只针对医疗费用过快增长问题或者其他伴随问题表象,政策最终效果难免也会像之前的措施一样,不但不能治本,最终可能连标也治不了。因此,医疗卫生改革政策思路研制应针对医疗费用过快增长的根源和作用机制,解决医疗费用过快增长问题是解决其他伴随问题的前提和基础。四、研究中的主要探索和创新医疗费用过快增长作用机制提出十多年来已为各方广为接受,各方在不同研究中也对这一模型进行了不同层次的探讨,但自课题组1998年对增长机制模型进行了定量研究以来,近年来缺乏系统的对医疗费用作用机制进行定量研究。本研究重在结合我国国情,系统搜集整理了近二十年全国医疗机构数据,分析比较了1991-2008年我国医疗费用过快增长的机制变化情况,并对其1998年前后进行了对比分析,最终明确了1998年之后我国医疗费用过快增长的根源和作用机制,也从定量的角度再次论证了医疗费用过快增长作用机制模型的合理性。医疗费用过快增长作用机制的定量研究结论并没有发现与定性部分任何冲突之处,从而再次验证了医疗费用过快增长作用机制模型的科学合理性。因而,有理由认为本研究可以与定性论证结论一起揭示关键问题的根源和作用机制,也可以解释伴随关键问题的其他相关社会问题的形成过程,明确医疗机构恶性循环之下的财政投入不足造成的社会后果,从而为研制针对关键问题根源和作用机制提供政策思路。