研究背景和目的: 在各种原因导致的肝硬化伴门脉高压症中，胃或十二指肠部位易发生溃疡，并引起出血或穿孔，常被称为肝源性溃疡(Hepatogenic Ulcer，HU)。HU是消化性溃(Peptic Ulcer，PU)的一种特殊类型，常发生于肝硬化门脉高压基础之上。 HU的发病率各家报告不一，约为正常人的(2～3)倍。有关HU的发病率国内为13.6﹪～19.4﹪，国外为6.5﹪～25﹪。 HU好发于中年，且平均病程比一般PU长。溃疡发生的部位各家报道不一，国外认为十二指肠多发，国内多数认为胃溃疡多于十二指肠溃疡，胃窦为多发区。也有报道以十二指肠多发。 HU的临床症状常不典型，腹痛为最多见症状，但缺乏规律性，可有返酸、嗳气、恶心、呕吐、黑便等，但常被肝病本身的消化道症状所掩盖，多数病人是在并发大出血时胃镜检查才确定诊断，否则易误诊为食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃粘膜病变出血。HU易反复发作，且因门静脉高压及肝功能不全而久治不愈。起初因为其缺乏典型的临床症状，或症状被肝硬化症状所掩盖，误诊率及漏诊率很高。随着消化内镜诊断及治疗技术的日臻成熟及其在临床应用的普及，人们对其认识越来越多，并发现其在发病机制上与普通消化性溃疡有明显的不同，肝源性溃疡发病机理除与胃酸、胃蛋白酶、胆汁和幽门螺杆菌等有关外，可能与持续门静脉高压致门静脉淤血相关。肝源性溃疡的发生与肝功能关系密切。在治疗上其治疗效果差，且容易出现上消化道出血等并发症，死亡率较高。本研究对我院近十年来200例行胃镜检查的肝硬化患者进行回顾性分析，探讨肝硬化患者当中肝源性溃疡，Up感染的发生情况，尤其是肝源性溃疡、Hp感染与肝功能的分级、肝硬化的原因、门脉高压性胃病之间的联系，进一步探讨肝源性溃疡和Hp感染之间的关系。希望通过本研究，提高临床医师对肝源性溃疡的认识和警惕，减少对肝源性溃疡的误诊，漏诊。 材料与方法: 1．研究对象所有病例均为我院1996-2006年行胃镜检查的住院病人分为： 1.1 研究组(肝硬化组)：分为有溃疡组和无溃疡组，共200例入选条件： (1) 通过临床、生化、影像学及病理活检等手段诊断为肝硬化的患者； (2) 曾行胃镜检查； 1.2 对照组(慢性肝炎组)：共67例入选条件： (1) 患慢性肝炎(包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等)，但未有肝硬化的临床表现及客观证据； (2) 曾行胃镜检查： 1.3 排除标准： 1.3.1 有原发性或继发性肝脏恶性肿瘤，冠心病、高血压、糖尿病，慢性肾衰竭，慢性组塞性肺疾病的患者; 1.3.2有胃癌、胃泌素瘤或其它疾病； 1.3.3 曾行食管、胃底静脉硬化或套扎治疗者； 1.3.4 曾行过分流、断流、脾脏切除或栓塞等治疗者； 1.3.5 胃切除者。肝功能按照Child-Pugh中的有无肝性脑病、有无腹水、胆红素、白蛋白水平，凝血酶原时间分为A、B、C级对于已确诊为肝硬化，但尚未有黄疸、腹水、或肝性脑病者，归为代偿期，全部划分为A级；对于有黄疸、腹水、或肝性脑病者，归为失代偿期，划分为B和C级。 Hp感染的诊断通过胃镜胃粘膜活检或者快速尿素酶法。 2．研究方法 2.1 资料收集 (1) 记录研究组和对照组病人的年龄、性别、胃镜的检查结果(包括溃疡、炎症、糜烂、有无门脉高压性胃病、有无食管胃底静脉曲张)、Hp感染情况。 (2) 记录导致肝硬化的原因以及实验室检查结果：白蛋白、转氨酶、胆红素、凝血酶原时间。 (3) 记录所有研究对象的症状、体征、B超和/或CT、MRI的结果及既往史、饮酒史、吸烟史。 2.2 统计学处理应用SPSS10.0 for windows统计软件进行统计学处理，计数资料的描述率和构成比表示，采用x<2>检验对两组资料进行比较；计量资料以均数±标准表示，采用t检验，显著性水平为P<0.05。 结果: 1．两组患者的概况两组的年龄、性别分布无显著性差异。研究组中，乙型肝炎后肝硬化126例，酒精性肝硬化41例，丙型肝炎后肝硬化9例，其他不明原因的肝硬化24例。肝功能A级的77例，B级的85例，C级的38例。对照组中，慢性乙型病毒性肝炎53例，慢性丙型病毒性肝炎6例，药物性肝炎8例。 2．两组患者溃疡的发病情况溃疡在两组中的发生与年龄、性别无明显关系。研究组中，64例(32.0﹪)患有肝源性溃疡，对照组中，15例(22.4﹪)有溃疡，研究组的溃疡发病率高于对照组，但两组相比无统计学差异(p=0.41>0.05)。 2.1 肝源性溃疡与肝功能的关系研究组中，肝功能A级溃疡发病率为19.5﹪(15/77)，B级36.5﹪(31/85)，C级47.4﹪(18/38)。A级与B级，A级与C级相比均有统计学意义，P值分别为0.02，0.002。而B级与C级相比则P值>0.05。3组比较也有显著性差异(X<2>=10.45,p=0.005<0.05)。 2.2 肝源性溃疡的发生部位与肝功能分级的关系肝功能A级有胃溃疡3例，十二指肠溃疡11例，复合性溃疡1例，B级分别有9例，15例，7例；C级分别有10例，5例，3例。不同部位的溃疡在不同肝功能分组中所占比例不同，在肝功能A、B级患者中溃疡部位多在十二指肠，而肝功能C级患者中肝源性溃疡以胃溃疡多发，P=0.02<0.05，差异有显著性。 2.3 肝源性溃疡与肝硬化病因之间的关系乙型肝炎后肝硬化患者中有40例(31.7﹪)患有溃疡，酒精性肝硬化中有14例(34.1﹪)，丙型肝炎后肝硬化中有3例(33.3﹪)，不明原因的肝硬化中有7例(29.2﹪)。4组相比无显著性差异(x<2>=0.19,p=0.98>0.05)。 2.4 溃疡症状和肝功能及年龄的关系研究组代偿期患者中， 8例有消化道症状，7例无相关症状：失代偿期123例患者中， 21例有症状，28例无症状。两组无显著性差异(p=0.48>0.05)。有无溃疡症状和肝功能程度无明显相关。有症状患者的平均年龄是47.37±9.92岁，无症状患者的平均年龄是55.34±10.19岁，两组年龄无显著性差异(p=0.06)。 2.5 肝源性溃疡与食道静脉曲张的关系研究组中，有静脉曲张的溃疡的发病率为30.4﹪(46/148)，其中轻度食道静脉曲张者溃疡的发病率为29.3﹪(12/41)，中度为31.8﹪(14/44)，重度为29.7﹪(19/64)，内镜下无食道静脉曲张者溃疡的发病率为36.5﹪(19/52)，有静脉曲张的溃疡发病率和无静脉曲张者相比无显著性差异(P=0.47)。同时静脉曲张的程度对溃疡的发病率也无明显影响，三组比较无显著性差异(P=0.97)。 2.6 肝源性溃疡与门静脉高压性胃病之间的关系研究组中，轻度门脉高压性胃病者60例，伴溃疡者18例；中度20例，伴溃疡12例；重度13例，溃疡9例；无门脉高压胃病者107例，伴溃疡37例。无门脉高压性胃病和有门脉高压性胃病者溃疡的发病率相比有显著性差异(P=0.005)。轻度组和中度组以及轻度组和重度组的发病率比较都有统计学意义，P值分别为0.02，0.009。 3. HP在两组中的感染情况 研究组中肝硬化患者HP阳性率为24.5﹪(49/200)，对照组中患者HP阳性率为47.8﹪(32/67)。两组比较有显著性差异(P=001<0.05)。两组中的HP感染和年龄、性别无明显差异。在研究组中，HP感染与肝功能分级、肝硬化病因、食管静脉曲张、门脉高压性胃病均无明显相关。研究组中，有溃疡者rip阳性率为40.6﹪(25/64)，无溃疡者np阳性率为16.9﹪(24/136)，两组相比有显著性差异(P=0.001<0.05)。 结论: 1.肝硬化患者的肝源性溃疡发病率高于慢性肝炎患者，但两组比较无统计学意义。肝功能分级越差，溃疡发病率越高。肝硬化的原因并不是影响肝源性溃疡发生的因素，随着年龄的增加，食道静脉曲张的加重，溃疡的发病率有升高的趋势，但是它们之间的关系不明显。 2．肝源性溃疡的发生与HP感染及门脉高压性胃病有明显相关。随着门脉高压性胃病的加重，肝源性溃疡的发病率明显升高。 3．肝源性溃疡有大部分患者是无症状的，有无溃疡的症状和肝功能程度及年龄无明显关系。对于出现上消化道出血的肝硬化患者，应常规行胃镜检查以明确出血的真正原因。 4．肝硬化患者的HP感染率较低，与年龄、性别，肝功能的分级、食管静脉曲张及门脉高压性胃病程度无明显相关。对于肝硬化并发溃疡患者，随着肝功能的恶化，其HP感染率逐渐降低。