研究目的本研究基于查阅国内外关于县级人民医院发展现状及医疗服务体系运行和协同情况等内容的文献资料和政策文件，通过现场调研了解我国县级人民医院的发展现状和政策环境，以及县级人民医院与其他县级医疗机构横向互动、与乡镇卫生院纵向合作情况，分析患者对县乡村一体化的接受程度和需求情况，并探讨在基于县乡村医疗服务管理一体化视角下县级人民医院发展面临的局限和问题，提出在实现县乡村一体化的环境下县级人民医院发展的有效策略，为强化县级人民医院在农村医疗服务网络中的县域医疗中心作用提供理论依据。研究内容与方法（1）文献回顾与情报分析。查阅国内外关于县级人民医院发展现状以及医疗机构协同合作情况的相关文献，通过文献分析协同学理论在县域医疗服务协同中的应用，并总结县乡村医疗服务管理一体化模式的类型。（2）实证研究。在浙江省余姚市和遂昌县、江西省湖口县和瑞昌市的卫生局和县级人民医院采用问卷形式进行机构调查，并在样本医院随机抽取转诊或具有乡镇卫生院就诊经历的患者问卷调查，对调查地区卫生局相关负责人和样本医院管理人员进行个人深入访谈，了解县级人民医院的政策环境、管理体制、资源现状、横向互动和纵向合作的现状、患者对县乡村一体化的接受程度和需求情况等相关问题；（3）定量分析。运用描述分析、非参检验、卡方检验和对应分析等统计学方法，分析县级人民医院资源现状、运营情况及横向互动和纵向合作的开展情况，比较分析地区社会经济状况、县级人民医院人员结构、双向转诊现状以及患者对县乡两级医疗机构满意度现状，并对影响患者双向转诊满意度的关键因素和指标进行筛选和分析。（4）定性分析。运用利益相关者分析，理清县乡村医疗服务管理一体化改革涉及的各利益相关者的利益相关程度、影响力、立场和受政策影响程度，通过权衡各方利益从而提高政策的可行性和可持续性。研究结果（1）基于协同学理论分析，县域医疗服务管理一体化应以医疗资源为核心序参量，主要包括医护人员、医院硬件、医疗技术和医学信息四个方面。目前县乡村医疗服务管理一体化模式主要包括县乡托管模式、管办分离模式、医疗（医院）集团模式和技术协作模式。（2）一体化视角下县级人民医院发展政策环境分析显示，各县地区生产总值有显著差异，县级人民医院财政补助收入相对较少，不足总收入的5%，政府对于县级人民医院进行县乡村一体化改革的支持力度和财政补偿不足。（3）县乡村三级医疗机构纵向合作的基本项目为技术合作、对口帮扶、双向转诊和乡村一体化管理；县级医疗机构横向互动的主要做法为病例会诊、检查结果互认、大型医疗设备共享和人员交流；目前一体化管理深入改革举措有：成立临床检验中心、慢性病诊疗指导中心、医学影像会诊中心、消毒物品集中供应中心和卫生物资集中采购平台实现县域医疗资源整合，县乡托管模式，组建医疗联合体，建立医院集团，设立县级医疗管理委员会和县医疗监事会，组建县公立医疗机构管理中心等。（4）对县级人民医院发展现状的定量分析发现，医院专职管理人员较少，部分医院医师55岁及以上年龄层占有12%，医师流动性较大，抗压能力较弱；部分医院医师学历集中在本科和大专，研究生及以上学历的高等人才仅占医师总人数的1%。（5）通过分析县级人民医院一体化开展情况发现，医院参与一体化改革的积极性及改革效果与政府部门的重视程度、资金投入和政策帮扶力度有密切联系；纵向合作中人员互动形式主要为县级人民医院医师下乡坐诊和乡镇卫生院人员到县医院进修，但下乡坐诊时间普遍较短，一般为1至2天，通过定性访谈发现较短的坐诊时间对提高乡镇卫生院医疗服务能力帮助不大；县级医院医师下乡开展专项手术情况较差，主要由于乡镇卫生院硬件环境的局限；部分医院设备互动情况较差，主要方式是县级医院将淘汰设备免费赠送给乡镇卫生院，大型设备共享主要流于形式，仅在文件上有所体现；县乡医疗机构之间科研合作较少，各医院联合开展科研项目均不多于1项；县级人民医院均未将双向转诊纳入绩效考核标准，乡镇卫生院上转至县级医院的病例数明显多于县级医院下转至乡镇卫生院的病例数。（6）分析患者对县乡村一体化的需求和评价情况发现，64.5%患者认为县级人民医院与乡镇卫生院之间的转诊手续办理方便，转诊医疗机构选取方式主要为患者自己选择（69.3%），70.7%患者是自行联系转诊医疗机构，59.6%患者自己负责转诊中的转运事宜；患者在设备条件、就诊环境、服务方便程度、诊疗时间、医生和护士态度、解释沟通情况、医疗技术水平以及医疗费用等方面对县级人民医院和乡镇卫生院的满意度有显著差异，患者普遍对县级人民医院评价较高，而对乡镇卫生院满意度较低；对县级人民医院，患者最不满意的三项依次为手续繁琐、费用高和等待住院时间长。（7）通过调查患者对县乡村一体化的接受程度发现，45.4%患者表示如果县级医院医生定期到乡镇卫生院坐诊，要根据情况来决定是否在乡镇卫生院接受首诊，25.0%的患者明确表示不会选择乡镇卫生院接受首诊；在县级医院医生到乡镇卫生开展专项手术的情况下，40.0%的患者表示不会在乡镇卫生院接受手术；53.6%患者认为县级医院和乡镇卫生院的转诊过程满意；通过对应分析发现，医疗保险、转诊手续办理程序、转诊医院选取方式和转诊医院联系方式是影响患者双向转诊满意度的关键因素。（8）运用利益相关者分析发现，作为县乡村医疗服务管理一体化政策的利益相关者，卫生行政部门利益相关程度中等，影响力高，立场支持，受政策影响程度低；县级人民医院利益相关程度高，影响力高，立场反对，受政策影响程度高；其他县级医疗机构利益相关程度高，影响力中等，立场支持，受政策影响程度中等；乡镇卫生院利益相关程度高，影响力低，立场支持，受政策影响程度高；患者利益相关程度高，影响力低，立场中立，受政策影响程度高。讨论通过现场定性和定量调查发现，存在以下问题：（1）政府政策支持及资金投入相对不足；（2）领导层面对县乡医疗服务管理一体化存在疑虑；（3）县级人民医院与乡镇卫生院纵向合作有待加强；（4）县级人民医院与其他县级医疗机构横向互动稳定性不足；（5）双向转诊机制需进一步规范化；（6）一体化管理后权力及利益分配存在阻力；（7）县级人民医院人才短缺；（8）县级人民医院信息化建设有待提高；（9）患者对县乡村医疗服务管理一体化接受程度不高。建议结合存在的问题，现提出以下建议，期望在实现县乡村一体化的大环境下，能够进一步推进县级人民医院的发展：（1）明确政府政策支持和财政补偿机制；（2）提高领导层面对县乡医疗服务管理一体化重视程度；（3）逐步规范双向转诊机制；（4）加强县级人民医院自身服务能力建设；（5）构建模块式纵向合作模式；（6）探索集团化横向互动模式。创新与不足研究创新点：本研究从县乡村医疗服务管理一体化的独特视角出发，探讨县级人民医院实现县乡村一体化管理的发展路径，同时提出通过县级人民医院充分发挥其区域医疗中心的作用来提升整个农村三级医疗服务体系的效能；针对县级人民医院与乡镇卫生院及村卫生室的纵向合作提出模块式纵向合作模式；针对县级人民医院与其他县级医疗机构的横向互动提出集团化横向互动模式。研究不足：由于时间与经费的局限，仅根据县乡村一体化的建设情况选择了浙江省余姚市和遂昌县、江西省湖口县和瑞昌市的4家县级人民医院进行现场典型调研，课题的研究结果代表性可能不足；在现场调查中，患者的问卷调查主要是在医务人员的协调下完成的，部分数据可能不能完全反应患者的想法。