目的调查上海市居家高龄老人健康状况及社区全科团队对居家高龄老人服务的现状,探索护士主导的全科团队家访服务模式对居家高龄老人健康状况的影响效果。方法本研究由两个阶段组成。1.第一阶段现况调查,包括社区居家高龄老人健康状况调查和社区全科团队对居家高龄老人服务现况调查。(1)社区居家高龄老人健康现况调查：在上海市3个社区采用非概率抽样方法选取390例居家高龄老人进行一般资料问卷、日常生活自理能力(ADL)、老年抑郁量表(GDS-15)、孤独量表(UCLA-20)和生活质量简表(WHO QOL-BREF)调查。所得数据采用SPSS17.0进行统计分析。(2)社区全科团队对高龄老人服务现况调查：在上海市11个区采用非概率抽样方法选取52个全科团队,对团队成员采用“社区全科团队对居家高龄老人服务现况调查”问卷收集资料。选取9位有代表性的团队成员进行有关“目前团队对高龄老人服务现况”、“护士在团队中的作用”及“护士主导全科团队进行家庭访视的可行性”等问题的个人深度访谈。所得数据采用SPSS17.0和质性研究中的类属分析法进行分析。2.第二阶段类实验性研究。将居住在上海市老西门社区符合纳入标准的80岁以上居家高龄老人按所属街道随机分为干预组(72例)和对照组(68例)。干预组接受由护士主导的全科团队家访服务12个月,对照组接受常规社区卫生服务12个月。采用重复方差分析和多元方差分析比较两组在干预前、干预后3个月、6个月、12个月时日常生活自理能力、抑郁、孤独和生活质量的变化情况。结果1.社区高龄老人健康现况调查：①上海市居家高龄老人的慢性病患病率为93.6%；66.2%的高龄老人有不同程度的日常生活自理能力障碍；②抑郁得分为6.44±2.78分(0-15分),抑郁发生率为63.3%；孤独得分为46.32±6.41分(29～67分),孤独发生率为81.3%；③生活质量总分及各领域得分依次为46.55±5.09分、11.14±1.76分、11.70±1.65分、12.94±1.58分、10.77±1.78分,均显著低于国际常模水平(P<0.001)。④多元线性回归分析发现日常生活自理能力、抑郁、孤独、患病种数、子女数、文化程度、经济水平、居住状态、宗教信仰、年龄、性别是影响生活质量的主要因素。2.社区全科团队对高龄老人服务现况调查：①全科团队护士的平均年龄是38.58±7.66岁(24～59岁),护龄平均为18.01±7.88年(3-35年),86.6%的团队护士拥有护师或主管护师职称;②目前全科团队为高龄老人已经开展并进行次数较多的服务项目为血压监测、肌肉注射、静脉输液、血糖监测等项目；而心理护理、疾病指导、送药上门等项目开展不足。③全科团队服务重医疗、轻预防、家访时间少；社区团队护士在全科团队中的角色功能未得到充分发挥。3.两组高龄老人日常生活自理能力评分在干预前、干预后3个月、6个月、12个月重复测量时分组效应和交互效应均不显著(P>0.05),多元方差分析发现干预前后4个测量点两组日常生活自理能力变化均无显著差异(P>0.05)。4.两组高龄老人GDS-15得分在干预前、干预后3个月、6个月、12个月重复测量时存在显著时间与分组的交互效应(P<0.001),多元方差分析发现干预前两组GDS-15得分无显著差异(P>0.05),干预后3个月、6个月、12个月时干预组GDS-15得分显著低于对照组,抑郁症状显著改善(P<0.001)。5.两组高龄老人UCLA-20得分在干预前、干预后3个月、6个月、12个月重复测量时存在显著时间与分组的交互效应(P<0.001),多元方差分析发现干预前两组UCLA-20得分无显著差异(P>0.05),干预后3个月、6个月、12个月时干预组UCLA-20得分显著低于对照组,孤独症状显著改善(P<0.001)。6.两组高龄老人QOL总分及生理、心理、社会、环境4个领域得分在干预前、干预后3个月、6个月、12个月重复测量时存在显著时间与分组的交互效应(P<0.01),多元方差分析发现干预前两组QOL总分及4个领域得分无显著差异(P>0.05),干预后3个月、6个月、12个月时干预组QOL总分及4个领域得分显著高于对照组,生活质量显著提高(P<0.01)。结论1.上海市社区居家高龄老人日常生活自理能力较差；抑郁、孤独发生率较高；生活质量较差。2.目前上海市全科团队工作内容重医疗、轻预防,开展的服务不能满足居家高龄老人的健康需求。3.由护士主导的全科团队通过开展上门家访服务可以显著改善居家高龄老人的抑郁、孤独症状,提高生活质量。