目的:贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）是由于食管贲门部的神经肌肉调节障碍，导致吞咽后食管下段括约肌(lower esophageal sphincter,LES)不能进行有效的松弛，以食管蠕动减弱或消失为特征的功能性疾病。因该病常伴有食管的扩张及贲门的痉挛，又被称为巨食管及贲门痉挛。临床症状上常有不同程度的进食梗阻、反流、胸骨后疼痛等症状。其治疗方式多样，首先是药物治疗，主要为肌肉松弛剂，其疗效较差且易引起低血压等并发症，内镜下的肉毒素注射也属于药物治疗，其缓解吞咽困难的短期疗效较好，长期疗效较差[1，2]，但对于老年体弱的AC患者，它是一种安全、有效的治疗方法[3];然后是内镜下介入治疗，包括内镜下扩张术、食管支架以及最近新兴的经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)治疗;最后就是外科手术治疗。贲门失弛缓症的不同治疗方式的优缺点仍需进一步研究。本研究的目的在于通过对经口内镜下肌切开术与开胸Heller手术这两种治疗贲门失弛缓症的方法进行对比研究，了解两种方式的优缺点。　　方法:收集成都军区总医院2011年12月至2013年12月收入院治疗的贲门失弛缓症的患者29例。收集的资料包括:1、年龄、性别、病程、既往特殊治疗史及疾病严重程度等基本资料;2、住院治疗情况;3、疗效情况。贲门失弛缓症的确诊依据胃镜、上消化道钡餐、食管测压检查。既往特殊治疗史为除药物治疗外的治疗:包括食管支架、内镜下气囊扩张术、POEM、外科手术等。疾病的严重程度采用贲门失弛缓症临床症状评分系统（Eckardt评分[4]）（附表1）和Henderson分级[5](附表2)进行评估。住院治疗情况包括治疗方式、术前准备、手术时间、并发症（术中及术后）、术后禁食时间、术后住院天数、住院费用。疗效情况以术后1月、6月的复查情况进行评价，以主观的贲门失弛缓症临床症状评分系统（Eckardt评分[4]）和客观的胃镜、上消化道造影检查为指标。主观临床症状评分:根据贲门失弛缓症临床症状评分系统（Eckardt评分[4]）对其临床症状进行评分，评分＞3分为无效，否则为有效。术后6月临床症状评分≥4分可以认为手术失败。客观指标:1）上消化道造影显示贲门通畅及Henderson分级[5]食管扩张程度与术前相比减轻为有效;食管下段狭窄，钡剂呈线样通过贲门，食管扩张程度与术前相比未减轻甚至加重为无效。2）胃镜复查贲门松弛、进境阻力小为有效;贲门痉挛或进境阻力大为无效。患者按治疗方式的不同分为POEM组及开胸Heller手术组。两种方法的主要步骤:POEM步骤:(1)局部生理盐水冲洗食管;(2)距门齿30cm处食管左侧壁选择隧道开口，行黏膜下注射靛胭脂肾上腺素盐水，隆起黏膜，用I型刀纵行切开黏膜层及黏膜下层至固有肌层;(3)用T型刀沿黏膜下层剥离，建立黏膜下隧道，将隧道逐步延伸至贲门下2cm，术中依次处理黏膜下层与固有肌层小血管;(4)用IT型刀将贲门固有肌层环行肌逐步切开，切开后贲门松弛。(5)处理可疑出血血管，并将隧道开口用钛夹封闭，安置胃肠减压管，术后送ICU监护。开胸Heller手术步骤:全麻后，留置尿管，右侧卧位，术野消毒、铺巾。经左后外侧第七肋间进胸。切断下肺韧带，切开食管床纵膈胸膜。钝性分离食管、膈肌裂孔连接部，将腹段食管及贲门拉至胸腔，避开食管交感神经，切开下段食管前壁至黏膜下层，由至贲门下1cm止于下段食管，切开部分长约6cm，于食管肌层、黏膜下层间钝性分离，分离部分约为食管周长二分之一，食管黏膜自切开部分膨出。术中胃镜提示下段食管肌层切开部分通畅，狭窄缓解满意，食管腔内注气，食管黏膜完整，未见漏气。于胃镜下置入空肠营养管。温盐水冲洗胸腔，检查胸腔无活动性出血，于第八肋腋中线置闭式引流管1根。纱布、器械清点、对数，关胸。术后送ICU监护。对POEM组及开胸Heller手术组的基本资料、手术时间、并发症、术后禁食时间、术后住院天数、住院费用及疗效进行统计分析。统计软件采用SPSS13.0，两样本构成比或样本率比较采用四格表的Fisher确切概率法，两样本定量资料采用t检验，P＜0.05为有差异，否则为无差异。结果:基本资料:两组在年龄上无差异(P=0.794)，病程无差异(P=0.493)，既往特殊治疗史无差异(P=0.473)，术前临床症状评分无差异(P=0.075)，术前食管扩张程度无差异(P=0.485)，两组具有可比性。手术时间:POEM组平均120.87±6.61 min，开胸Heller手术组平均138.21±5.31min，两者相比，无统计学意义(P=0.052)，两组在手术时间上无差异性。术中出血: POEM组术中出血5～20ml，平均9.33±4.17ml，开胸Heller手术组出血50～200ml，平均128.57±61.12ml两组相比，有统计学意义(P＜0.001)，POEM术中出血比开胸Heller手术少。术后并发症:食道穿孔:POEM组未出现食道穿孔，开胸Heller手术组，1例术后出现食道穿孔，两组相比，不具有统计学意义(P=0.483)，两组在食道穿孔发生率上不具有差异性。肺部感染:POEM组3例出现肺部感染，开胸Heller手术组13例出现肺部感染，两组相比具有统计学意义(P＜0.001)，POEM组肺部感染率比开胸Heller手术组低。胸腔积液:POEM组5例术后出现少量胸腔积液，未进行特殊处理自行吸收;开胸Heller手术组14例术后常规行胸腔闭式引流，2例因引流量较多分别输入血浆400ml及600ml。可见，在该并发症上，POEM与开胸Heller手术组相比具有优势。禁食时间:POEM组平均4.80±0.64天，Heller手术组平均8.29±0.47天，两者相比具有统计学意义(P＜0.001)，POEM组禁食时间更短。术后住院天数:POEM组平均8.67±0.64天，Heller手术组平均11.43±0.68天，两者相比具有统计学意义(P=0.0061)，POEM组术后住院天数更短。住院费用:POEM平均住院费用29122.95±1722.10元，Heller手术组平均36599.03±2209.06元，两者相比具有统计学意义(P=0.012)，POEM组住院费用更低。疗效评价:术后1月:POEM组15例患者复查，14例（Eckardt评分[4]）评分≤3分，1例评分4分;开胸Heller手术组14例患者复查，12例（Eckardt评分[4]）评分≤3分，2例评分5分;结合上消化道造影及胃镜检查，POEM有效率93.3％(14/15)，开胸Heller手术组有效率85.71％(12/14)，两组有效率相比，无明显差异性(P=0.437)。术后6月:POEM组13例患者复查（包括术后1月临床评分为4分的患者），Eckardt[4]评分均≤3分;开胸Heller手术组13例患者复查（包括2例术后1月临床评分为5分的患者），12例Eckardt[4]评分≤3分，1例＞3分，考虑手术失败。结合上消化道造影及胃镜检查，POEM有效率100％(13/13)，开胸Heller手术组有效率92.31％(12/13)，两组相比，有效率无明显差异性(P=0.481)。结论:1、POEM及开胸Heller手术两者治疗贲门失弛缓症均能有效缓解患者临床症状，治疗效果较好。2、POEM及开胸Heller手术两者在治疗贲门失弛缓症有效率上无显著差异性。3、POEM与开胸Heller手术治疗贲门失弛缓症相比并发症轻微、术后恢复快、术后禁食时间短、住院时间短、住院费用低，值得推广。