动脉粥样硬化性急性椎基底动脉闭塞临床分型与血管内开通预后分析

来源 :郑州大学 | 被引量 : 0次 | 上传用户:fei5301821
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背景及目的:
  动脉粥样硬化性急性椎基底动脉闭塞(ICAD-AVBAO)临床表现不特异、病情波动、及时精准诊断相对困难,致残率、致死率高。针对ICAD-AVBAO的血管内治疗(EVT)策略目前无最优标准化方案,预测其血管内开通预后的因素有限。本研究旨在系统性观察AVBAO的临床分型及影响ICAD-AVBAO血管内开通预后的相关因素,以期探求更优选的血管内开通策略及与预后相关的独立预测因素。
  方法:
  前瞻性收集并回顾性分析于2017年2月-2019年9月由河南省人民医院(郑州大学人民医院)高级卒中中心收治的急诊行EVT治疗的AVBAO患者的临床及影像资料。根据闭塞类型、起病形式、发病机制进行分型,记录血管内治疗策略、围手术期并发症等信息,采用脑梗死溶栓分级系统(TICI)进行血流再通评估,使用术后90天改良Rankin量表评分(mRS)评价患者临床预后情况,比较不同发病机制、闭塞类型、起病形式、开通策略及预后差异,并通过多因素回归分析及ROC曲线分析以探索ICAD-AVBAO患者血管内开通良好预后的预测因素。
  结果:
  纳入分析105例行EVT治疗的AVBAO患者,单纯BA上段闭塞14例(13.33%),单纯BA中段闭塞11例(10.48%),单纯BA下段闭塞2例(1.90%),单纯V4段闭塞5例(4.76%),BA病变累及≥2个节段30例(28.57%),椎基底闭塞28例(26.67%),V4串联BA远端闭塞7例(6.67%),V1串联型闭塞8例(7.62%)。符合ICAD定义的患者88例(83.81%)。55例(52.38%)患者行两种或两种以上多模式EVT治疗策略,最终接受支架植入治疗55例(52.38%)。27例(25.71%)出现围手术期并发症。99例患者(94.29%)实现了成功再灌注(TICI2b/3级),63例患者(60.00%)在90天时取得了良好的效果(mRS≤3分)。23例患者(21.90%)术后90天内发生死亡。
  根据起病形式不同进行组间比较。急进型起病患者中房颤比例更高(P=0.021)。进展型和缓解-加重型起病患者中ICAD更多见(P=0.001)。急进型起病患者从发病至动脉穿刺时间、发病至闭塞血管成功再通时间均较进展型及缓解-加重型更短(P=0.001)。不同起病形式患者在血管成功再通率、围手术期并发症发生率、90天良好预后率等方面未见显著差异。
  根据闭塞类型不同进行组间比较。单纯BA上段闭塞中,房颤患者比例更高(P=0.004)。单纯BA上段闭塞以栓塞性病变更常见,单纯V4段闭塞及VBA闭塞以原位血栓形成的比例最高,而串联型病变则以动脉-动脉栓塞的比例更高(P<0.001)。不同闭塞类型在起病形式上有显著差异(P=0.04)。单纯BA中段闭塞中,接受桥接治疗比例最高(P=0.01),手术操作时间最短(P=0.018)。单纯V4段闭塞、VBA闭塞中首选支架成形的比例相对更高,分别为20.00%和28.57%。最终接受支架植入比例最高的是V4串联BA远端型闭塞,其次为VBA闭塞,分别为85.71%和82.14%。不同闭塞类型在血管成功再通率、围手术期并发症发生率、90天良好预后率等方面未见显著差异。
  ICAD组内84例(95.45%)患者实现闭塞血管成功再通,52例(59.09%)患者获得良好预后。首选可回收支架取栓患者65例(73.86%),首选血栓抽吸6例(6.82%),首选支架成形14例(15.91%),单纯动脉溶栓2例(2.27%),单纯球囊扩张1例(1.14%)。同期接受支架植入治疗的55例(62.50%),支架植入组血管成功再通率为98.18%,90天良好预后率60.00%,围手术期并发症发生率20.00%,90天死亡率18.18%。
  与非ICAD组比,ICAD组内男性(P=0.028)、吸烟患者(P=0.030)比例显著增高;起病形式以进展型最常见(P=0.001);基线NIHSS评分中位数偏低(P=0.034)、BATMAN评分≤6分的比例更高(P=0.022)。但两组患者在血管成功再通率、围手术期并发症发生率、90天良好预后率等方面未见显著差异。
  ICAD组内按发病机制不同进行比较。AT1型(原位血栓形成)在BA≥2个节段及VBA闭塞类型中的比例更高,而AT2型(动脉-动脉栓塞型)在V1串联、V4串联、VBA闭塞类型的比例更高(P=0.001)。
  ICAD组内按否植入支架及首选开通策略的不同进行比较。支架植入组采用多模式血管开通比率更高(P<0.001),术中Navien中间导管使用率更高(P=0.044)。支架植入组中,接受自膨式单支架植入30例,球扩式支架植入14例,两组比较:球扩支架植入组基线NIHSS评分中位更低(P=0.019);V1段植入比例高(P=0.014);手术操作中位时间更短(P<0.001)。不同首选开通策略、是否植入支架及不同支架植入类型在血管成功再通率、围手术期并发症发生率及90天良好预后率等方面未见显著差异。
  ICAD组内按术后90天临床预后的不同进行比较。预后良好(mRs≤3分)组内糖尿病的患病率(P=0.006)及既往卒中的发生率更低(P=0.020);基线NIHSS评分更低(P<0.001);pc-ASPECT中位评分及BATMAN中位评分更高(P<0.001);闭塞血管成功开通率更高(P=0.014);围手术期并发症发生率更低(P=0.003)。
  Logistic回归分析显示,BATMAN评分与良好预后显著正相关(OR2.554,95%CI1.459-4.471,P=0.001);基线NIHSS评分与良好预后呈负相关(OR0.878,95%CI0.806-0.957,P=0.003)。通过ROC曲线,得到基线NIHSS评分预测不良预后的最佳截断值为22.5分(敏感性75.0%;特异性23.1%);BATMAN评分预测良好预后的截断值为6.5分(敏感性71.2%;特异性25.0%);pc-ASPECT评分预测良好预后的截断值为6.5分(敏感性75.0%,特异性为33.33%)。
  结论:
  1.单中心发病24h内以ICAD病因为主体的AVBAO的血管内治疗总体成功再通率高;支架成形在血管开通中应用较多,临床预后好;死亡率低。
  2.进展型及缓解-加重型起病患者ICAD比例高,不同起病形式间临床预后差异不显著。
  3.单纯BA中段闭塞桥接治疗率最高,血管内开通时间最短;ICAD-AVBAO多节段闭塞类型首选血管成形治疗更多见。
  4.基线NIHSS评分可预测不良预后,BATMAN评分、pc-ASPECT评分可预测良好预后。
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