当今社会,老龄化发展迅速,老年人的健康状况也成了社会普遍关注的问题。老年人的健康状况直接影响着我国国民的健康水平,慢性病老人的健康管理问题不容忽视。慢性病具有病因复杂、发病周期长、治愈率低等特点,对患者的生理和心理都会产生深远的影响,慢性病病程长且不会立即致命,需要患者长期的自我管理,只要管理得当,一样可以享受高质量的生活。基于目前的调查结果,大部分老年慢性病患者都缺乏慢性病健康管理意识,不了解有效的慢性病管理方式,更难以自我进行科学健康管理。基于慢性病对老年人健康的影响,老年人对于疾病健康管理有着较为迫切的需求。本研究以F社区Y老年慢性病患者为服务对象,基于生态系统理论分析服务对象存在的问题,针对案主认知功能评估、日常生活自理能力、居家环境评估等进行研究,厘清案主面临的困境,制定科学的服务计划,重点落在促进案主个人的成长与发展,提高和改变案主适应环境的能力,移除环境中对案主不利的因素,以使环境更好的满足人类需求,从而达到人与环境更好的相互作用。具体从居家环境改善、科学运动、情绪疏导等方面为服务对象提供服务,以此修正服务对象不合理的生活方式及改善危险的居家环境。提高服务对象对疾病的认知,修正老年慢性病患者的错误认知,正确看待慢性病;学习慢性病健康知识,掌握高血压、慢阻肺等慢性病具体的自我护理技能;制定出适合自己的慢性病健康管理计划,探索科学运动方式,养成良好的健康行为习惯和生活方式;能掌握情绪管理技能,合理宣泄不良情绪,舒缓疾病带来的焦虑;改善居家环境,营造安全舒适生活环境。提高案主的健康管理意识,促进对慢性疾病知识的认识,形成健康的生活方式,进一步提高慢性病老年人健康水平和生活质量。通过评估和回访跟进发现,基于生态系统理论视角,运用个案工作方法介入,能个性化了解案主的问题,有效提高服务对象对疾病的认知,掌握高血压、糖尿病等慢性病具体的自我护理技能,探索科学运动方式养成良好的健康行为习惯,合理宣泄不良情绪,改善居家环境,营造安全舒适生活环境。提高和改变案主适应环境的能力,克服环境中对案主不利的因素,以使环境更好的满足人类需求,更好的促进案主生活质量的提高。