研究背景在给城市居民带来实惠的同时,城市化以及由城市化带来的环境和社会问题已经成为影响健康的重要因素,甚至成为疾病的危险因素。改革开放后,我国城市化进入快速发展阶段,但城市化带来的贫富差距、交通拥挤、环境污染等诸多社会、经济、环境和生态问题逐渐成为威胁我国城市居民健康的重要因素。1989年,全国爱卫会按照国务院《关于加强爱国卫生工作的决定》要求,为改善城市卫生面貌,提高人民健康水平,启动全国范围内国家卫生城市创建活动。截止2013年10月,全国爱卫会已累计命名国家卫生城市(区)178个,包括国家卫生城市149个,国家卫生区29个。其创建活动的机制如何?有何特点?其对我国城市环境、居民健康和城市社会经济发展到底产生了怎样的影响?另外,国家卫生城市与世界卫生组织推荐的健康城市有何异同?国家卫生城市是否有必要开展?下一步发展的道路是什么?这些都是值得深入探讨的问题。现有研究缺乏对健康城市或国家卫生城市这种大型创建活动的综合评价研究。特别是针对国家卫生城市的研究,目前主要局限于城市创建经验的总结或是对创建过程中某项工作效果的评价。即缺乏对整个创建活动的综合评价,也缺乏对创建活动内在机制,政策特点,尤其是活动与实施效果之间的关系路径和有效评价体系的研究。通过对国家卫生城市创建活动开展综合评价,有利于国家进一步完善国家卫生城市创建活动,并为逐步建立起符合我国国情,能够长期开展的健康城市创建活动提供科学依据。研究目的本研究通过系统评价国家卫生城市创建对环境、健康和社会经济的影响,以及总结和分析国家卫生城市创建的主要策略、政策和措施,为进一步提升卫生城市创建水平、促进健康城市建设提供决策依据。具体目标包括：1)总结分析国家卫生城市创建政策设计和主要投入；2)分析国家卫生城市建设考核评审制度；3)评价国家卫生城市创建对环境、健康和社会经济发展的影响；4)提出国家卫生城市建设未来发展建议。抽样方法和资料来源由于对照选取的限制,本研究将研究对象确定为获得国家卫生城市命名的77个地级城市。采用分层和系统随机抽样的方法,按照东、中、西部分为三组,然后每组内采用系统随机抽样的方法抽取5个城市,共15个城市。根据人均GDP和人口规模,按1：1的比例选择对照样本,建立国家卫生城市组和对照组。除随机样本外,选取四个城市作为本研究的典型案例,其中宝鸡和株洲已包含在随机样本内。在国家卫生城市标准的基础之上,参照世界卫生组织健康城市推荐指标,形成本研究的指标体系,共7部分71个指标。分别在国家卫生城市和对照城市收集自国家卫生城市获得国家卫生城市命名前5年至2012年的数据资料。对各个国家卫生城市在获得国家卫生城市命名前后进行比较,并对国家卫生城市和对照城市之间的数据进行分析。在收集本研究确立指标数据的同时,将城市基本特征资料和国家爱卫会现有定量资料纳入研究,并在国家卫生城市开展民意调查。定性资料主要来自对17个国家卫生城市现场调研的访谈结果。研究方法在数据分析过程中采用混合方法,并设立定性、定量方法同时使用的策略。在分析阶段,将定性、定量资料的分析结果进行整合和分析；通过分析定性资料得出研究主题后,讨论该主题是如何支持或者驳斥定量资料分析得出的结果。定量数据分析：首先是将国家卫生城市和对照城市的各指标数据按照获得命名前后的年份合并后比较,并且按照基线水平的不同进行分层分析。针对发病率等指标,利用间接法进行标准化处理。最后利用重复测量的混合线性模型对国家卫生城市和对照城市指标的线性增长趋势进行检验。采用主题内容分析法对定性资料进行分析。研究结果1.国家卫生城市创建的过程1.1国家卫生城市主要集中在东部沿海地区。基本每年都有城市获得国家卫生城市称号。但2006年后,获得称号的城市数量快速增加。1.2国家卫生城市创建的政策符合公共政策的特点。国家卫生城市在创建过程中采用了多种政策工具,且以强制性政策工具为主。但自愿性工具和混合性工具的出现和使用,是实现社会参与、建立长效管理机制的基础。1.3国家卫生城市创建活动使政府的组织机构得以创新和改变,从组织机构层面保障了“创卫”之后长效机制。在“创卫”过程中,所有城市都成立政府主要领导牵头、多部门参与的领导小组。创建过程中爱卫办的人员编制、经费等都得到加强。部分城市在“创卫”过程中完成了环卫机构的改革和健康教育机构的设置。1.4国家卫生城市创建无论是在提高城市形象的硬件建设,还是规范城市管理的软件建设上都投入巨大。研究也发现,由于创建投入巨大,西部经济欠发达城市受到经济条件的制约,其创建明显落后于东部城市。1.5国家卫生城市创建形成了独特的考核评审机制,《国家卫生城市标准》和《国家卫生城市考核命名办法》是其考核评审的主要依据。《国家卫生城市标准》先后4次修订,国家爱卫办7次下发考核命名和管理的要求。但研究仍发现在标准的公平性、指标的选择和评价手段等方面还存在不足。2.国家卫生城市创建的效果2.1国家卫生城市创建改善了环境质量,促进了城市基础设施建设。国家卫生城市生活垃圾无害化处理率、生活污水集中处理率、道路机械化清扫率、人均公共绿地面积和达标市场比例在命名前后逐年增加(P<0.1)。国家卫生城市该指标基线水平低于或近似与对照城市时,与对照城市的差距逐步缩小；高于对照城市时,差距不断拉大。(1)整体上,国家卫生城市创建后生活污水集中处理率明显提高,且优于对照城市,2012年国家卫生城市该指标平均为92.9%,对照城市为87.7%。(2)所有调查的国家卫生城市空气质量“创卫”之后明显改善,良好天气均达到300天以上,而大多数对照城市空气质量变化并不显著。(3)国家卫生城市建成区绿化覆盖率在“创卫”后稳步增长,并逐步超过对照城市的覆盖率水平。4)几乎所有城市的城市污水处理系统、城市垃圾处理系统、医疗垃圾处理系统以及城市粪便处理系统都是在国家卫生城市创建过程中建设和完善的。(5)达到工商部门要求和国家卫生城市规范的集贸市场比例,国家卫生城市该指标由“创卫”前的35.16%增加至“创卫”后的60.63%；而对照城市该指标变化幅度同期从50.35%增加至59.88%,增幅低于“创卫”城市。2.2国家卫生城市创建改善了健康状况,提升了人民健康水平。由于健康影响因素的复杂性和资料问题,本研究在探索国家卫生城市创建和健康关系方面存在着限制,但是仍有证据表明国家卫生城市创建对健康水平具有正面作用：(1)多数国家卫生城市在获得命名之后,法定传染病报告发病率增长速度较命名前明显降低。国家卫生城市获得命名前四年法定传染病报告发病率平均增长率为16.71%,命名后四年平均增长率为-2.75%。 (2)国家卫生城市肠道传染病报告发病率在创卫之后显著降低,西部城市尤其显著。(3)国家卫生城市创建增加了公厕数量,有效降低了鼠、蚊和蝇密度,减少了健康危险因素。2.3国家卫生城市创建完善了城市治理,优化了投资环境,提高了社会满意度。(1)以环境整治为核心的创建活动,直接影响到社会卫生和健康意识的培养,对健康促进发挥了独特的作用。本研究中大多数受访者认为,卫生城市创建后,“大卫生”和“大健康”的环境得到整体提升,生活环境、食品安全、安全饮用水和健康促进等方面明显改善。(2)国家卫生城市创建提高了卫生投入,强化了卫生服务体系建设。在“创卫”期间,大多数城市,在传染病控制方面增加人力、财力和物力投入,加强疾病防控体系建设,提高传染病疫情报告的质量,对有效降低传染病发挥了重要作用。(3)国家卫生城市创建优化了投资环境,改善了城市形象,促进了城市经济结构转型。本研究中,绝大多数访谈者认为创卫优化了投资环境,提升了城市形象,促进了城市的招商引资和旅游等第三产业的发展。(4)国家卫生城市创建提高了居民对城市环境和生活的满意度。在访谈中,98%的居民认为“创卫”效果很好或者较好,“创卫”之后,居民对生活状况非常满意度达到76.1%,是“创卫”前的5.9倍。结论和政策建议1、结论：1)国家卫生城市创建借助政府的权威及强制力,迫使部门及个人采取行动,以此来实施创建政策,解决创建问题；2)国家卫生创建完善了城市爱国卫生体系,政府的组织机构得以创新和改变,使城市管理和健康教育体系得到优化。3)国家卫生城市创建无论是提高城市形象的硬件建设,还是规范城市管理的软件建设上都投入巨大。由于短期的大量投入,也造成政府形象工程的出现和大量资源的浪费。由于投入过多限制了经济欠发达地区,例如西部地区参与的积极性；4)国家卫生城市创建对环境改善、人民健康、社会发展有积极作用；5)国家卫生城市创建与国际上“健康城市”建设相比,在卫生服务,社会公平等方面还有很大差距。2、政策建议：基于研究发现,本文提出以下政策建议：(1)以提升城市社会治理能力为基础,不断完善卫生城市创建的长效机制；(2)厘清卫生城市与健康城市的关系,尽快实现向健康城市过渡；(3)尽快建立以信息系统为平台的常态化评审、监测和评估体系。