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研究目的 低血压常见于全麻俯卧位腰椎手术患者。麻黄碱,去氧肾上腺素(PE)是常用的术中升压药,近年研究发现:去甲肾上腺素(NE)弱β受体激动的作用在有效提升血压的同时相比于PE减少对心排出量(CO)影响。然而目前尚无使用NE单次静脉注射用于纠正全麻俯卧位患者术中低血压的研究报告。我们之前的研究发现:与椎管内麻醉相比,全身麻醉时机体对麻黄碱的升压反应增强;全麻时辅用右美托咪定亦可增强机体对术中常用升压药物的升压反应;与全麻仰卧位相比,全麻俯卧位时机体对麻黄碱及PE的升压反应增强。而全麻俯卧位手术辅用右美托咪定时机体对常用升压药物的升压反应如何,是否会进一步增强目前并无报道。为了比较全麻俯卧位手术期间,机体对前述三种常用升压药物的升压反应,甄选出适用于全麻俯卧位手术时纠正术中低血压的最佳药物,我们设计了本临床研究。本研究目的在于比较全麻俯卧位手术期间,辅用DEX时机体对对麻黄碱,PE以及NE的升压反应影响,以及各自血流动力学变化,甄选出较佳的可用于纠正全麻俯卧位手术期间低血压的升压药物,维持术中血流动力学稳定,改善重要器官灌注,减少术中术后并发症,降低围手术期死亡率,为临床工作提供实际指导。研究方法 本研究为一项前瞻性,随机,双盲实验。纳入69名ASAI-II级拟行全麻后入路腰椎融合手术患者。排除标准:年龄<18岁,有严重肝肾系统疾病或对药物过敏;心律失常或服用抗心律失常药物;心动过缓(HR<45次/min)或房室传导阻滞大于1级;严重外周血管系统疾病,脑血管病史,BMI大于35kg/m2或小于18kg/m2。术前签署麻醉知情同意书及临床研究知情同意书。所有手术均于白天完成,术前常规禁饮禁食。患者入室后麻醉诱导前补充胶体液5ml/kg,继而术中10ml/kg/h匀速输入(晶体:胶体=2:1),术中应用自体血回收装置。研究所用三种升压药物的等效剂量为:麻黄碱:PE:NE=0.1mg/kg:1ug/kg:0.06ug/kg。依据随机数字表产生的数字制备所需药物浓度,均以10ml注射器给药并标注“实验升压药”,以保证术中麻醉监测医生盲法。以0.4ug/kg负荷剂量泵注DEX 10min后开始麻醉诱导,采用快速序贯麻醉诱导方案,完成气管内插管后接麻醉机行容量控制通气,新鲜气流量2L/min,空氧混合Fi O2 50%,吸呼比1:2,Vt 10ml/kg,调整呼吸频率维持呼气末CO2浓度(PETCO2)40-45mm Hg。术中以0.2ug/kg/h剂量持续输注DEX并于手术结束前30min停止。麻醉维持采用1-3%七氟烷,瑞芬太尼5-10 ug/kg/h。麻醉诱导前于患者额面部对应位点黏贴监测电极贴片,采用Angel-6000A脑电麻醉深度监护仪监测麻醉深度,术中调节七氟烷浓度维持麻醉意识指数(IOC)在40-60。在麻醉诱导后约30min,患者血流动力学稳定下,予翻身俯卧位。当MAP较基线值降低20%以上或SBP 90-106mm Hg时,手术刺激无明显变化,患者无心律失常,HR不低于45次/min或不高于100次/min,经中心静脉通路近心端注射0.1mg/kg麻黄碱(D/E组,22例),1ug/kg PE(D/P组,23例)或0.06ug/kg NE(D/N组,21例)。采集数据期间,不改变吸入七氟烷浓度和静脉瑞芬太尼泵速,保持输液速度稳定。其余麻醉术中管理三组相同。结合vigileo/flotrac无创血流动力学监测技术,由一名独立研究员,在注射升压药前、给药后10min内每隔1min记录患者有创动脉血压,心率(HR),CO,每搏量(SV),外周血管阻力(SVR),每搏量变异度(SVV),中心静脉压(CVP)等血流动力学指标变化。手术中每小时抽取动脉血和中心静脉血气,麻醉医生不依据Scv O2或△PCO2指导麻醉管理。结合局部脑组织氧饱和度(r Sco2)监测以及术中血气项目动脉乳酸(Lac),中心静脉血氧饱和度(Scv O2),动静脉二氧化碳分压差(△PCO2),比较术中脑组织氧合及全身组织灌注情况。研究结果 66例患者纳入最终分析。仰卧位基线及静注升压药前血流动力学数据组间比较无显著差异(P<0.05,P<0.05)。三组患者术中麻醉深度无显著差异(P=0.125)。与注药前(T0)相比,三组患者静注升压药后均出现血压的显著提升。D/E组在给药1分钟内出现血压显著升高并持续整个观察期(T1-T10,P<0.005),D/P组有效升压持续8min(T1-T8,P<0.005),D/N组有效升压时间3min(T1-T3,P<0.005)。三组SBP随时间升高显著(P<0.001),相对T0时,三组最大提升SBP百分比分别为34.9%,32.7%,23.7%。相对T0时,三种升压药均可显著提升MAP(P<0.001)。三组最高提升MAP值分别为D/E组18.4mmhg,D/P组24.2mmhg,D/N组15.2mmhg。观测第10min,MAP分别为D/E组73.2mmhg,D/P组66.6mmhg,D/N组68.7mmhg。HR随时间变化各不相同(P<0.001)。相对于T0,D/E组给药后HR增快(T1-T10,P<0.005),最快HR 58.1±10.1次/min;D/P组HR减慢(T1-T5,P<0.005),最慢HR 57.0±9.3次/min;D/N组注药后HR未见显著改变。结合vigileo/flotrac监测其它血流动力学参数,静脉注射0.1mg/kg麻黄碱升高CO明显(T1-T10,P<0.005),观测期间最大升高CO比例三组分别为25.5%,7.7%,4.9%;D/P组与D/N组CO升高比例没有显著差异(P=0.366)。D/P组SVR有效升高持续6min(P<0.005),SVR最大增加47.2%。D/N组SV在给药后相对稳定(P=0.030),整体三组SV,CVP无显著差异(P=0.535,P=0.260)。研究同时关注局部血流动力学变化与全身组织代谢灌注情况。静注升压药前三组r Sco2均值为59.3±9.7%,58.5±10.3%,58.5±10.3%(P=0.989),予升压药后10min内三组r Sco2均未有显著变化(P=0.089)。术中每小时动静脉血气比较组织灌注参数均未见显著差异。Scv O2三组均值分别为82.5±5.1%,82.1±5.5%,80.8±5.2%(P=0.723),三组中SCVO2min最低为79.2±5.8%;术中乳酸均在正常范围。研究结论 在全麻俯卧位腰椎手术患者,辅助右美托咪定可以增强升药药物升压幅度和持续作用时间。麻黄碱给药后升压反应强于去氧肾上腺素、去甲肾上腺素并伴随CO的升高。实验期间患者局部脑组织氧合值高于脑缺血低限且无显著变化。动静脉血气监测术中组织代谢参数SCVO2,Lac,△PCO2显示无全身组织灌注不足。