研究背景胃镜检查是诊断上消化道疾病最常用和可靠的检查方法,但是大多数患者对胃镜检查操作怀有焦虑、恐惧和不安的心理,而且检查期间其侵入性的刺激作用易诱发患者出现恶心呕吐、咳嗽、血压升高、心率增快等不良反应,患有或者潜在心脑血管疾病者甚至出现心绞痛、心肌梗死、心搏骤停及脑卒中等严重并发症。而随着经济的发展和人民生活水平的提高,患者对生活质量、医疗服务质量的要求不断提高,对消化内镜检查的舒适需求和消化内镜诊疗的质量要求也不断增加。因此,消化内镜检查的镇静麻醉就显得越来越重要。传统的胃镜检查大多采用咽喉局部麻醉,如使用利多卡因、丁卡因、苯佐卡因等,虽然在一定程度上可以减轻患者在胃镜检查时的不适,提高患者的耐受性,但常常也会出现一些轻微的并发症,如患者常伴有恶心呕吐、咽喉疼痛、咽部出血、咳嗽等不适。为了能更好地减少患者的焦虑、恐惧和紧张不适,增强其对于内镜检查的耐受性和满意度,降低其在检查过程中出现损伤的风险,无痛苦消化内镜技术应运而生。为了对该项技术的适应证、禁忌证、术前准备、操作流程、术后复苏、并发症防治等环节做出规范,中华医学会消化内镜学分会与中华医学会麻醉学分会共同编写了中国无痛苦消化内镜应用指南,致力于推广和普及无痛苦消化内镜技术。患者在消化内镜实施过程中需要镇静麻醉的深度受到很多因素影响,包括患者健康状况、年龄、接受教育程度、焦虑状态、疼痛耐受性、正使用的药物、内镜操作类别以及内镜医师熟练程度等。因此,患者接受消化内镜诊疗时实施的镇静麻醉深度每个个体是不同的。根据意识水平抑制程度的不同,镇静深度分为四级：轻度镇静,中度镇静,深度镇静,全身麻醉。理想的内镜镇静麻醉应该是使得患者舒适、容易接受、容易配合内镜操作,并取得患者及内镜医师较高的满意度,而又不会降低内镜检查的质量。目前在临床上常采用单纯静脉注射丙泊酚来实现一般胃镜检查、简单活检与治疗。丙泊酚为烷基酚类短效静脉麻醉药,通过增加氯离子传导,使GABA受体脱敏感,从而抑制中枢神经系统,产生镇静、催眠效应。丙泊酚静脉麻醉因起效快、可控性强、恢复平稳、苏醒快等优点目前广泛应用于消化内镜检查。它能有效抑制咽喉反射,有利于胃镜进镜,很少发生喉痉挛。几个因素能明显影响它的药代动力学特点及临床镇静麻醉效果,主要是年龄、体重、性别、剂量、输注速度、伴随疾病等。但是,丙泊酚静脉麻醉对呼吸、循环有明显的抑制作用,易引起低氧血症、血压下降、心率过缓等镇静相关不良事件,跟其剂量及注射速度密切相关。Cohen等研究发现,丙泊酚联合一种阿片受体激动剂和苯二氮卓类药物使用会引起血压下降超过20mmhg。Ryu JH等研究报道,在使用丙泊酚联合瑞芬太尼或者芬太尼的静脉麻醉下,30%患者出现呼吸抑制,表现为血氧饱和度小于90%。而且,多达50%以上的患者在静脉注射丙泊酚时注射部位有局部疼痛感。再者,丙泊酚静脉麻醉需要专业麻醉医师来操作及监护。但是据一项国内无痛胃肠镜开展近况调查显示,目前一、二级医院无痛胃肠镜开展率仍较低,专职麻醉医师(或麻醉护士)普遍缺少是目前面临的主要问题。为此,面对目前无痛消化内镜需求越来越大,消化内镜的门诊检查量越来越大,而常用的丙泊酚静脉麻醉对心肺功能有明显抑制作用,国内专业麻醉医师相对短缺等局面,寻找一种操作简便、不良反应少、不需要专业麻醉医师操作与监护、镇静镇痛效果好、费用相对低廉的镇静麻醉方法来推广舒适内镜技术越来越受到内镜医师的重视。笑气清醒镇静镇痛技术因满足上述几个优点,近年来在我国开始应用于无痛消化内镜检查。笑气,即一氧化二氮(nitrous oxide, N2O),为无色,微甜味,对人体组织无刺激性的气体。英国化学家Joseph Priestley在1793年首先发现N2O。Humphrey Davy在1799年发现它具有镇静麻醉作用,并命名为笑气。美国牙科医生Horace Wells在1844年首先将笑气用于临床拔牙镇痛治疗。至今170多年来,笑气始终是应用最为广泛的吸入性全身麻醉药物。笑气最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC)为104%,是麻醉效能最小的吸入性麻醉药,能起到镇静、镇痛、抗焦虑的作用。笑气不与血红蛋白结合,在血液中不溶解,以自由状态存在,吸入人体后能快速通过血脑屏障,起效迅速,约30-40秒钟即能产生镇痛作用,停止吸入后约3-5分钟就能从肺泡清除,对心肌无直接抑制作用,对心率、血压、心排出量、周围血管阻力、静脉压等均无明显不良影响。对呼吸道无刺激,不会导致呼吸抑制。笑气清醒镇静镇痛技术是一种安全有效的镇静麻醉方法,通过让患者吸入适当体积分数的笑气氧气混合气体,达到抗焦虑,镇静镇痛,同时保留患者意识清醒的作用,近年来已经在我国开始应用在临床舒适内镜诊疗中,如胃镜,结肠镜,上消化道超声内镜,经鼻胃镜等等,均取得令人满意的临床效果。但是,目前笑气清醒镇静镇痛技术应用于消化内镜检查方面尚存在较多问题有待探讨和解决。首先,目前笑气清醒镇静镇痛技术在消化内镜检查应用方面尚未有统一的操作规范,本研究通过探讨该技术用于胃镜检查的临床价值,为将来国内制定统一的操作规范提供一定的参考价值。其次,在笑气清醒镇静镇痛过程中,如何判断其已经达到理想镇静状态?再者,实施笑气清醒镇静镇痛过程中,有哪些重要因素会影响其安全性及有效性?这些问题均值得进一步去探讨。研究目的研究笑气化状态的诱导过程及其特点。通过笑气清醒镇静镇痛技术与丙泊酚静脉麻醉用于胃镜检查的安全性及有效性的比较,探讨笑气清醒镇静镇痛技术用于胃镜检查的临床价值。探讨影响笑气清醒镇静镇痛安全性及有效性的因素。研究方法选择2013年4月至2013年10月在我院内镜中心行胃镜检查400例患者,男性196例,女性204例,年龄18-82岁,均符合美国ASA分类Ⅰ级或Ⅱ级。按照随机数字表法随机分为2组,每组各200例,A组为笑气吸入组,B组为丙泊酚静脉麻醉组,各组患者的性别、年龄、体重指数、ASA分级、既往胃镜检查史等无明显差异。然而,在检查前或者检查过程中,有7例患者因以下原因被移除：胃镜检查前突发高血压(216/99mmHg.192/94mmHg；n=2);胃内有食物残留(n=2)；不能忍受胃镜经过咽喉部而停止检查(n=1)；食道明显狭窄胃镜无法通过(n=1)；因过度紧张和恐惧而放弃检查(n=1)。最后,A组197例,B组196例。所有患者检查前均已签署相关知情同意书。记录笑气吸入组患者达到笑气化状态的所需时间及笑气浓度。记录两组患者检查前、中、后的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度,记录两组的药物起效时间、胃镜操作时间、镇静效果、恢复时间、留院时间、不良反应等；检查结束后医生与患者各自填写相关调查问卷。结果笑气化状态的两个重要指标：达到笑气化状态的平均时间为3.16±0.65min,男性与女性比较无明显差异(3.16±0.71 min vs 3.16±0.58 min,t=0.006,P>0.05);达到笑气化状态的浓度,即笑气化浓度,总体平均为(43.68±5.05)%,其中男性波动在(45.30±4.99)%,女性波动在(41.46±4.30)%,男性明显高于女性(t=3.042,P<0.05)。笑气组检查中的收缩压、舒张压、心率均较检查前升高(P<0.05),而检查前与检查后的收缩压、舒张压、心率无明显差异,检查前、中、后血氧饱和度无明显差异。而丙泊酚组检查中的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度均较检查前明显降低(P<0.05),检查后的收缩压、舒张压均比检查前明显降低(P<0.05)。笑气组以恶心、干呕等咽部刺激反应最为常见,占24%,明显高于丙泊酚组(P<0.05)。而丙泊酚组以低氧血症、低血压、心率过缓发生较多,分别占6%、8%、4%,均明显高于笑气组(P<0.05)。另外,笑气组与丙泊酚组胃镜一次成功插入的比例分别为94%、96%,无明显差异。两组患者均全部顺利完成检查,术后均不需要额外药物治疗。丙泊酚组的起效时间及操作时间比笑气组短(P<0.05),镇静效果要比笑气组更深(P<0.05),但是笑气组的恢复时间、留院时间均比丙泊酚组明显减少(P<0.05)。笑气组的医师满意度、患者满意度、患者愿意再次检查的比例均低于丙泊酚组(P<0.05)。结论笑气清醒镇静镇痛及丙泊酚静脉麻醉用于胃镜检查均是有效的,但是前者对心肺功能影响更小更安全,而后者的医师及患者的满意度更高。掌握笑气小剂量滴定技术,准确识别笑气化状态,是笑气清醒镇静镇痛成功实施的关键。重视影响笑气清醒镇静镇痛技术安全性及有效性的9个因素,对于优化笑气清醒镇静镇痛过程有一定的指导意义。