研究中发现，患者唇下系带旁系膜处粘膜的微循环形态与舌下微循环非常接近，微血管类型也很丰富，适合SDF技术监测，而这个观测点容易固定，不受舌体活动的影响，受患者的影响较舌下小很多，比较容易获得稳定和清晰的图像，舌下作为胃肠道的一部分，唇下作为皮肤的一部分，胃肠道和皮肤都是休克患者最早受到影响的组织器官，所以唇下可能成为与舌下一样的获取有价值微循环数据、更容易获得稳定图象和可重复性数据的部位，本研究通过留取舌下和唇下的微循环图像进行分析，比较两部位微循环数据的一致性，探讨是否能使用唇下部位替代舌下部位微循环的监测，另外如果能够替代，探索唇下微循环对脓毒症休克患者预后的预测价值和对脓毒症休克患者液体复苏有无指导意义。　　第一部分 唇下微循环监测替代舌下微循环监测作为更方便、可靠性高的方法可行性研究　　目的：通过观察不同组患者唇下和舌下微循环的数据，包括小血管总密度（TVDs）、灌注小血管密度(PVDs)、小血管灌注比例(PPVs)、微血管血流指数评分(MFI)、血流差异指数或者异质性指数(HI)和Debacker评分（DBS），以及本课题主要研究的参数POEM评分（POEMscore），观察两组结果是否有同质性，唇下能否替代舌下做微循环监测。　　方法：分别同时留取志愿者、脓毒症、脓毒性休克、失血性休克患者唇下和舌下微循环图像，志愿者只采集舌下和唇下微循环的图像，其他各组患者则将临床资料收集，包括心率、血压（平均动脉压）、乳酸，休克患者还同时记录有无血管活性药物以及剂量大小等。微循环图像则同时采集唇下和舌下各4副4-6s左右的图像，分别对这四幅图通过AVA3.0（Automated Vascular Analysis Version3.0）半自动分析软件进行分析得到常用的微循环参数（TVDs、PVDs、PPVs、DBS、HI），而MFI和POEM评分是由经过培训的医生通过对图像的分析得到，通过统计学分析两部位各参数是否具有相关性和一致性。　　结果：共入组志愿者、脓毒症、脓毒性休克、失血性休克患者共57名，其中志愿者10名，失血性休克患者共19名，感染型休克14名，脓毒症患者14名，所有人群舌下与唇下MFIs（2.55±0.48vs2.59±0.50）、TVDs（12.6±2.2vs12.8±2.2）、PVDs（9.5±2.3vs9.7±2.2）、PPVs（0.75±0.11vs0.76±0.10）、DBS（9.1±1.3vs9.1±1.1）和HI（3.5±1.3vs3.6±1.4）比较均无统计学差异（P＞0.05），唇下和舌下TVD呈线性相关，P＜0.01，相关性系数r=0.872，高度相关，唇下和舌下PVD呈线性相关，P＜0.01，相关系数r=0.819，高度相关，唇下和舌下PPV呈线性相关，P＜0.01，相关系数r=0.557，中度相关，唇下和舌下DBS呈线性相关，P＜0.01，相关系数r=0.550，中度相关，唇下和舌下HI呈线性相关，P＜0.01，相关系数r=0.579，中度相关，并且通过采用Bland-Altman图进行一致性评价上述数据，一致性较好。唇下与舌下POEM评分秩和检验分析，以两部位POEM评分之差小于等于1分为临床可接受的一致性界限，两部位微循环POEM评分一致性可达98.2%，95%可信区间为（94.7%，100%）。Spearman秩相关系数为0.716，P＜0.001，提示舌下和唇下微循环的POEM评分具有高度的相关性。组内相关系数（95%CI）为0.866（0.744，0.921），提示两部位之间有非常好的一致性。操作时间舌下明显长于唇下（所有人群：10.5±3.9vs7.1±3.3，p＜0.001；健康志愿者：7.6±2.8vs4.9±1.2，p=0.012；失血性休克：9.6±3.5vs7.2±3.2，p=0.046；脓毒症：10.1±3.0vs7.5±1.6，p=0.012；脓毒性休克：12.9±4.8vs7.1±2.9，p=0.001）。　　结论：本研究发现唇下微循环和舌下微循环一样，在脓毒症、脓毒性休克、失血性性休克患者以及正常人身上，小血管PVDs，TVDs，PPVs、POEM评分等指标呈明显的线性相关，且无统计学差异，一致性较好，所以唇下微循环可以作为危重病患者舌下微循环监测的替代部位，操作明显简单、方便、省时。　　第二部分 唇下微循环监测POEM评分对感染性休克预后评估价值研究　　目的：研究脓毒性休克患者POEM评分、New POEM评分与动脉血乳酸值、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡscore）、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment,SOFA score）之间的相关性，并探讨微循环监测POEM评分对脓毒性休克患者预后的预测价值，计算出POEM评分对脓毒性休克患者预后预测的截断值，为监测和指导脓毒性休克的治疗提供理论依据。　　方法：收集在我院急诊及ICU（Intensive Care Unit，ICU）病房诊断为脓毒性休克患者，留取其诊断当天（24h内）唇下微循环的图像，并监测患者诊断当天APACHEⅡ评分，SOFA评分，也同时记录患者心率、平均动脉压、血乳酸、等指标，通过统计学分析POEM评分、New POEM评分与动脉血乳酸值、APACHEⅡ评分、SOFA评分之间的是否具有相关性，并绘制ROC曲线比较POEM评分、New POEM评分、动脉血乳酸值、APACHEⅡ评分、SOFA评分对脓毒性休克患者预后评估价值。　　结果：脓毒性休克患者POEM评分与APACHEⅡ呈负相关，线性相关，P＜0.01，r=-0.346，New POEM评分与APACHEⅡ呈正相关，线性相关，P＜0.01，r=0.346，POEM评分与SOFA呈负相关，线性相关，P＜0.05，r=-0.242，New POEM评分与SOFA呈正相关，线性相关，P＜0.05，r=0.242，POEM评分与血乳酸呈负相关，线性相关，P＜0.01，r=-0.348，New POEM评分与血乳酸呈正相关，线性相关，P＜0.01，r=0.348，脓毒性休克24h内POEM评分、New POEM评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分和血乳酸对预后的评估绘制ROC曲线提示，NEW POEM评分和血乳酸ROC曲线下面积最大，分别为0.841和0.823，说明这两个参数对预后评估有较好的预测价值，预测脓毒性休克预后最佳截断值New POEM评分为1.5，对应的POEM最佳截断值为3.5，特异性为77.6%、敏感性88.9%，约登值为0.655。　　结论：POEM评分和APACHEⅡ评分、SOFA评分、血乳酸一样，同样可以监测脓毒症的病情，预测预后，且最佳截断值为3.5，POEM评分可能成为一个新的脓毒性休克患者的评估病情和预测预后的临床指标。　　第三部分 POEM评分指导下的脓毒性休克患者液体复苏有效性和安全性研究　　目的：通过监测脓毒性休克患者唇下POEM评分，以3.5为截断值作为复苏的终点指导脓毒性休克患者的液体复苏，探讨POEM评分指导脓毒性休克液体复苏的有效性和安全性。　　方法：将患者随机分成实验组和对照组，实验组将POEM评分＞3分作为液体复苏的终点，而对照组则只监测，并未把数据告知治疗组医生，监测时间为入组2h内、24h、48h、72h，第7天，分别记录各时间段的相应的心率、平均动脉压、APACHEⅡ评分、SOFA评分、氧合指数等。收集患者的性别、年龄、诊断、24h液体复苏的总量等，统计学分析两组数据之间是否有统计学差异。　　结果：共入组脓毒性休克患者31名，其中实验组14名，对照组17名，实验组和对照组入组2h的MAP、血乳酸、APACHEⅡ评分、SOFA评分、POEM评分、CO、CVP等均没有明显统计学差异（P＞0.05），两组间28天的预后也无统计学差异，第1天和第2天实验组治疗入量比对照组明显少，第3天的24h出入量未见明显差异，提示对脓毒性休克患者液体复苏主要集中在诊断的前两天。24h、48h和72h时候对患者的循环进行评估，大部分患者通过血管活性药物可以把MAP和CO维持在一定范围，本研究中发现实验组和对照组MAP、CVP、CO两组间无统计学差异（P＞0.05），说明治疗组不管是否进行液体复苏，均通过一定的手段，维持一定的血流动力学稳定，本研究中大部分患者血流动力学通过去甲肾上腺素维持。48h两组APACHEⅡ评分、SOFA评分和氧合指数均未见异常，而72h时候APACHEⅡ评分、SOFA评分和氧合指数均出现改善，而实验组改善更明显，并且与对照组有统计学差异（p＜0.05），而第7天的时候进一步改善，但两组未见明显差异，可能因为在临床实践中发现早期可能液体多，对照组在循环稳定的时候适当的控制液体进行负平衡有关。研究同时发现48h和72h时血乳酸并未见明显差异，微循环的血流和异质性也未见明显的差异，表现为POEM评分未见明显统计学差异（p＞0.05），说明了在通过POEM评分指导下的复苏液体的控制，并没有影响组织器官的灌注和功能。　　结论：唇下POEM评分指导下的限制性液体复苏可以减少不必要的早期复苏的液体量，对脓毒性休克早期的器官功能有一定的保护作用，且不影响患者的循环，是否对预后有影响，由于本研究样本量少，还需要大样本研究的进一步证实。