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目的探讨Z型腭咽成形术(Z-palatopharyngoplasty, ZPPP )联合颏舌肌前移舌骨悬吊一期手术( genioglossus advancement and hyoid suspension, GAHM)治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)患者的可行性,对该技术的手术疗效进行全方位综合评估,尤其注重术后睡眠质量改善的评价,并对影响手术疗效的可能因素进行分析,以期为腭咽及舌咽平面均存在阻塞的重度OSAHS患者寻求一种有效的联合手术方法。材料与方法2006年7月至2007年6月,就诊于上海交通大学附属第六人民医院鼾症诊治中心的26例重度OSAHS患者接受ZPPP联合GAHM一期手术,并且完成了所有术后复查项目。所有患者均符合下列手术纳入标准:1.睡眠时打鼾,伴有憋气、日间嗜睡、记忆力减退等症状,多导睡眠监测(polysomnography, PSG)检查示阻塞性为主的睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)>40次/小时。2.上气道CT与电子鼻咽喉镜检查(常规行müller试验)提示腭咽及舌咽平面气道皆明显狭窄,且X线头影测量示后气道间隙(posterior airway space, PAS)<11mm,舌骨前上点至下颌平面的距离MP-H>15mm。3.拒绝或不能耐受经鼻持续正压通气( nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)的长期治疗;4.无严重内科疾病或已很好控制,全身健康状态良好。26例OSAHS患者中男性22例,女性4例,年龄范围37至61岁,平均年龄为47.69±8.16岁,平均体重指数(body mass index, BMI)29.46±2.54kg/m2,所有患者术前均行Friedman分型。所有患者于术前先行CPAP治疗5～7天,纠正低氧状态,提高手术安全性。气管插管全身麻醉下行ZPPP联合GAHM一期手术,术后气管留管送外科重症监护室监护24小时。围手术期观察手术的安全性。术后6个月复查,主要复查指标包括头影测量、PSG、Epwoth sleepy Scale(ESS)、鼾声响度以及生活质量评分。对微觉醒、呼吸相关性微觉醒以及自发性微觉醒等反映睡眠质量的指标与AHI、ESS、生活质量评分、CT90以及CT90所占睡眠时间的百分比进行相关性分析,所有数据采用Windows SPSS 13.0软件进行统计学分析。结果一、联合手术的安全性所有病人均安全渡过围手术期,术后痛疼,吞咽时鼻腔返流等指标与我院UPPP联合GAHM术相仿。二、联合手术的有效性术后6个月复查,所有患者主诉睡眠打鼾、晨起口干、白天嗜睡等症状得到显著改善,生活质量评分有所提高。ESS嗜睡量表评分由术前的13.54±5.94下降至术后的6.85±5.24(p<0.05);鼾声响度评分由术前的5.38±3.61下降至术后的2.85±2.15 (p<0.05)。按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会杭州标准有效率为79.62%。AHI由术前的65.58±17.56次/小时下降至术后的30.08±23.05次/小时(p<0.01);CT90由术前的122.08±102.42分钟下降至术后的59.62±101.88分钟(p<0.01);CT90所占睡眠时间的百分比由术前的30.99±28.13%下降至术后的15.52±25.55%(p<0.01);最低血氧饱和度(The lowest oxyhemoglobin saturation, LSaO2)由术前的73.85±9.04%上升至术后的82.77±7.33%(p<0.01)。三、联合手术对睡眠质量的影响睡眠结构和微觉醒指数在手术前后也发生了明显变化。S3+S4所占睡眠时间的百分比由术前的3.55±4.37%上升至术后的8.69±6.48% (p<0.05);呼吸努力相关性微觉醒由术前39.03±25.21次/小时下降至术后的14.74±13.71次/小时(p<0.05)。呼吸努力相关性微觉醒与ESS、生活质量评分、AHI、CT90及CT90所占睡眠时间的百分比具有强相关性,微觉醒指数与ESS及AHI具有相关性,而与生活质量、CT90及CT90所占睡眠时间的百分比不具有相关性。四、联合手术疗效的影响因素Friedman II型患者的手术成功率为100%,而III型患者的手术成功率仅22.2%,差异有统计学意义(P<0.01);舌位分度II度患者的手术成功率为100%,III度患者手术成功率为33.3%,IV度患者无一例手术成功,差异有统计学意义(P<0.05)。结论ZPPP联合GAHM一期手术应用于腭咽及舌咽平面均存在阻塞的重度OSAHS患者:1、具有良好的安全性;2、具有较高的效率;联合手术能够明显改善患者的临床症状,降低鼾声响度评分,降低嗜睡程度及ESS评分,明显降低AHI指数、CT90、CT90所占睡眠时间的百分比,显著升高LSaO2,增加生活质量评分;3、改善了睡眠结构,增加术后深睡眠时间,降低呼吸努力相关性微觉醒指数;4、Friedman分型及舌位分度是联合手术疗效的有效预测因素。上述结果显示ZPPP联合GAHM一期手术是治疗腭咽及舌咽平面均存在阻塞的重度OSAHS患者的有效的联合术式,就目前资料而言,疗效并不优于UPPP联合GAHM一期手术,有待进一步观察。