论文部分内容阅读
研究背景及目的:支气管哮喘是一种伴随气道反应性增高和可逆性气道收缩的气道炎症疾病。气道反应性的测定—支气管激发试验常用于对哮喘的辅助诊断、鉴别诊断以及临床疗效判断。目前,采用组织胺和乙酰甲胆碱(Mch)为激发剂的直接支气管激发试验从20世纪50年代开始被应用于检查气道反应性。近20年已在临床和实验室中得到了广泛的应用,方法已标准化,且简单易行,副作用少。然而,其应用仍有一定的局限性。该试验的特点是敏感性高,但特异性较差,与气道炎症的关系不够密切,也不能判断气道炎症的严重性,对激素治疗效果的评估不够准确。因此,近年来人们关注用于评估气道高反应性的其他方法,尤其是通过活化细胞,引起气道炎症介质和细胞因子释放从而导致气道痉挛的间接支气管激发试验。在国外,早在10多年前,已经对一磷酸腺苷(AMP)的开展了数个研究,1995年Polosa R等采用直接滴入AMP到哮喘患者气管与滴入生理盐水作比较,发现滴入AMP的患者气道出现迅速收缩,而且在支气管灌洗液里前列腺素D2、组胺、纤溶酶的含量显著高于滴入生理盐水。近年来,AMP支气管激发试验在国外已经运用于临床以及研究中。根据文献报道其有较高的特异性及敏感性,且安全性高,不良反应轻微。目前,AMP支气管激发试验在国内的临床研究仍然是空白的,而且在国外的研究中都只是与Mch作比较,没有和组胺作过比较和在不同控制程度的哮喘患者中作比较。本研究首先要根据当地实验室的设备条件建立AMP支气管激发试验的实验方法。一方面选取健康正常人为研究对象,可以研究正常人在吸入AMP后气道功能是否不会出现明显变化和AMP在正常人中应用的安全性;另一方面选取典型哮喘患者为研究对象,可以研究AMP支气管激发试验在诊断哮喘中的有效性。方法学建立后,需要研究其在临床上的应用价值。因此在第二部分,选取不同控制程度的哮喘患者作为研究对象,可以进一步了解其在哮喘治疗方案中的临床意义;另外考虑到上呼吸道感染患者也存在AHR,作为研究对象可以了解AMP的特异性。最后,把AMP与我国最为常用的激发剂——组胺作比较,研究AMP在临床上是否比组胺更有应用价值。第一部分:一磷酸腺苷支气管激发试验的建立方法:对24例健康志愿者(对照组),41例支气管哮喘患者(哮喘组)分别进行AMP支气管激发试验。由低浓度至高浓度倍增剂量吸入AMP试剂,在吸药前及每次吸药后进行肺功能测定,以PD20FEV1-AMP<40mg为判断阳性阈值。分析两组的阳性率、PD20FEV1-AMP、敏感性、特异性、准确度及不良反应。结果:对照组AMP激发试验均为阴性,PD20FEV1-AMP均>40mg;哮喘组中38例阳性,阳性率为92.7%,PD20FEV1-AMP为1.25mg(6.98mg)。哮喘组的PD20FEV1-AMP和肺功能改变率△FEV1、△FVC、△PDF的相关系数分别为-0.619(P<0.01)、-0.447(P=0.003)、-0.352(P=0.024)。AMP激发试验的灵敏度、特异度、准确度分别为93%、100%、95%,出现喘息、气促、咳嗽和胸闷的哮喘患者分别有78%、29%、29%和10%,但程度较轻,无严重副反应发生。结论:AMP支气管激发试验的敏感度、特异度、准确度高,可以作为有效诊断哮喘的辅助检查方法,且其安全性良好,本研究成功建立了AMP支气管激发试验的方法。第二部分:哮喘患者一磷酸腺苷支气管激发试验的临床意义方法:对健康志愿者(对照组)24例,哮喘患者60例,其中哮喘未控制组(未控制组)19例、哮喘部分控制组(部分控制组)22例、哮喘完全控制组(完全控制组)19例,以及急性上呼吸道感染患者(上炎组)20例,分别进行AMP支气管激发试验。分析五组的阳性率、PD20FEV1-AMP、敏感性、特异性、准确度及不良反应。对23例患者,未控制组11例和部分控制组12例进行随访,分别在规范吸入ICS治疗三个月和六个月后再次进行AMP支气管激发试验,并要求患者在每次实验前一个星期按照Hogg法进行哮喘症状评分。分析初次实验及每次随访中的PD20FEV1-AMP值与哮喘症状评分的相关关系。结果:对照组阳性率为0(0/24);未控制组阳性率为100%(19/19);部分控制组阳性率为86.4%(19/22);完全控制组阳性率为26.3%(5/19);上炎组阳性率为0(0/20)。对照组和上炎组的PD20FEV1-AMP均>40mg,未控制组、部分控制组、完全控制组的PD20FEV1-AMP分别为0.6mg(0.4mg)、5.38mg(32.67mg)、40mg(29.3mg)。AMP支气管激发试验的灵敏度、特异度、准确度为72%、100%、84%。lgPD20FEV1-AMP与哮喘症状评分的对数呈负相关关系(r=-0.598,P<0.01)。不良反应有喘息、咳嗽、气促、咽部刺激感、胸闷、咳痰、发绀发生的比例分别为37.5%、21.2%、15.4%、7.7%、7.7%、4.8%、1.0%。结论:AMP支气管激发试验能够在临床上诊断和鉴别诊断哮喘、评估哮喘的严重程度和控制情况以及监测哮喘的治疗疗效,对哮喘的治疗方案有指导性的意义。且其不良反应轻微,临床应用的前景乐观。第三部分:一磷酸腺苷支气管激发试验与组胺支气管激发试验的比较方法:对照组24例、未控制组19例、部分控制组22例、完全控制组19例、上炎组20例分别进行组胺和AMP支气管激发试验。比较各组在两个试验中的肺功能的改变率、阳性率、PD20FEV1-AMP、敏感性、特异性、准确度、不良反应以及实验所需的时间和费用。并在哮喘未控制组和哮喘部分控制组中选择23例,未控制组11例和部分控制组12例进行随访,分别在规范吸入ICS治疗三个月和六个月后再次复查两个试验,并要求患者在每次实验前一个星期按照Hogg法进行哮喘症状评分。分析初次实验及每次随访中的PD20FEV1值与哮喘症状评分的相关关系。结果:在两个试验中,对照组阳性率均为0(0/24);未控制组阳性率均为100%(19/19);部分控制组阳性率均为86.4%(19/22);完全控制组组胺的阳性率为36.8%(7/19),AMP的阳性率为26.3%(5/19);上炎组组胺的阳性率为15.0%(3/20),AMP的阳性率为0(0/20)。上炎组在吸入组胺后FEV1的改变率平均为10.00%,吸入AMP后改变率平均为3.29%,明显低于组胺(P=0.011),而其他组在吸入两种激发剂后肺功能值的改变率无统计学差异。对照组的PD20FEV1-组胺>2.20mg,PD20FEV1-AMP>40mg;未控制组、部分控制组、完全控制组的PD20FEV1-组胺分别为0.07mg(0.06mg)、0.49mg(1.12mg)、2.20mg(1.27mg),PD20FEV1-AMP分别为0.6mg(0.4mg)、5.38mg(32.67mg)、40mg(29.3mg);上炎组的PD20FEV1-组胺为2.2mg(0),PD20FEV1-AMP>40mg。两种激发试验的PD20FEV1呈正相关关系(r=0.747,P<0.01)。两种支气管激发试验的灵敏度、特异度、准确度分别为组胺:74%、93%、81%;AMP:71%、100%、82%。lgPD20FEV1-组胺(r=-0.379,P<0.01)、lgPD20FEV1-AMP(r=-0.598,P<0.01)与哮喘症状评分的对数呈负相关关系。组胺激发试验发生的不良反应咳嗽、喘息、气促、咽部刺激感、胸闷、咳痰、声嘶、发绀的比例为:38.5%、37.5%、24.0%、21.1%、6.7%、5.8%、4.8%、2.9%;AMP激发试验发生的不良反应喘息、咳嗽、气促、咽部刺激感、胸闷、咳痰、发绀的比例为37.5%、21.2%、15.4%、7.7%、7.7%、4.8%、1.0%,无出现声嘶。其中组胺激发试验产生的咽部刺激感(P=0.003)、声嘶(P=0.03)、咳嗽(P=0.006)等症状显著高于AMP。试验所需费用组胺为0.09元,AMP为1.60元。试验所需时间组胺为26±6分钟,AMP为35±10分钟。结论:组胺的敏感度有可能高于AMP的趋势,AMP的特异度有可能高于组胺的趋势。AMP对哮喘患者的治疗疗效的判断较好,并且不良反应比组胺少。但费用与实验的时间多于组胺,它的临床应用价值仍值得进一步探讨。