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研究背景及目的原发性肝癌（Primary hepatocellular carcinoma,PHC）是最常见的恶性肿之一,对肝癌特别是小肝细胞癌（small hepatocellular carcinoma,简称SHCC）的早期发现、早期诊断与早期治疗具有十分重要的意义,是延长生存期的关键。常规检查,如肿瘤标记物,对诊断早期肝癌并不可靠,常规的超声影像检查和放射学检查如CT、核磁共振、动脉造影对于肝脏小的占位病变及肝硬化的增生结节的诊断,仍有一定的局限性。目前,影像学对肝小占位病变的检出率明显改善,但在临床中肝内实质性小结节病变仍难以确诊,不同性质的小病变在影像检查中特异征象不明显而难于鉴别,定性诊断的敏感性及特异性不高。随着影像学检查技术及其配套软件的不断发展,CT灌注成像技术迅速发展并被应用于肝脏良恶性肿瘤的诊断中,使肝脏良恶性肿瘤的诊断从单纯的形态学研究发展到形态学与功能成像相结合,且能无创伤性评价组织、器官的血流动力学状态。本课题目的主要有三个:探讨对比剂剂量对小肝细胞癌64层螺旋CT灌注成像的影响;探讨64层螺旋CT灌注参数在小肝细胞癌诊断和鉴别诊断中的应用;探讨时间-密度曲线20s-40s时间段走势在小肝细胞癌诊断及鉴别诊断中的应用价值。材料与方法1.对12例SHCC患者分别按年龄、体重指数BMI和对比剂剂量配对分为2组,分别用对比剂50ml与100ml行64层螺旋CT灌注检查。其中男性6例,女性6例,年龄36～72岁,平均年龄51.20岁±10.79。应用GE Lightspeed VCT 64层螺旋CT扫描机。扫描前患者扎腹带并训练呼吸。在平扫发现病灶后选定灌注扫描层面,扫描范围包括病变中心层面,同时包括第一肝门区显示门静脉主干及其分支。以轴扫方法采集,0.6s/转,间隔1.4s,共扫描25次,层厚5mm×8i,管电压120kV,管电流200mA。用双筒高压注射器经肘前静脉团注非离子型造影剂（碘帕醇370mgI/ml）,第一组50ml,第二组100ml。注射速率5.0ml/s;注射对比剂后紧随注射生理盐水20ml,速率5.0ml/s。延迟10s采集数据,采集时间段10s～58s。分析病变、正常肝实质血流量（blood flow,BF）、血容量（blood volume,BV）、平均通过时间（mean transit time,MTT）、表面通透性（permeability surface,PS）、肝动脉灌注指数（hepatic arterial fraction,HAF）,病变与正常肝实质血流量比值(BFRatio)、血容量比值(BVRatio)、平均通过时间比值(MTTRatio)、血管表面通透性比值(PSRatio)和肝动脉灌注分数比值(HAFRatio),以及病灶最大强化值（peakvaule,PV）和病灶强化增量（maximum enhancement increase,PEI）。50ml组与100ml组灌注参数的比较采用配对资料t检验;50ml病灶与正常肝实质灌注参数比较首先进行方差齐性检验,然后采用成组设计50ml组与100ml组的资料t检验。2.对71例可疑肝脏占位性病变的患者行64层螺旋CT灌注扫描,其中男42例,女29例,平均年龄50.15±11.74岁。设备及扫描技术同第一部分,灌注扫描后常规加扫门脉期80s,延迟期加扫视病人具体情况而定,180s～20min不等。根据病变性质分组,其中SHCC 22例（其中21例伴乙肝后肝硬化,1例伴胆汁性肝硬化）,肝转移瘤（metastatic tumor,Mets）10例（包括原发灶为胃癌4例,胰腺癌4例,结肠腺癌及卵巢癌1例）,肝海绵状血管瘤（cavenous hemangioma,CH）26例,肝脓肿（liver abscess,LA）7例,局灶性脂肪肝（focal fatty liver,FFL）6例。通过Perfusion3灌注软件计算BF、BV、MTT、PS、HAF。肝灌注参数数据分析采用完全随机设计的单因素方差分析。3.对83例肝脏局灶性占位病变患者行64层螺旋CT肝脏灌注扫描,其中男48例,女35例,平均年龄53.21±13.09岁。。设备及扫描技术同第二部分。根据病变性质分组,其中包括SHCC 22例,Mets 10例,CH 26例,LA 7例,FFL 6例,肝硬化再生结节（regenerate nodule,RN）7例,肝囊肿（hepatic cysts,HC）5例。分别绘制83例病变及正常肝实质的时间-密度曲线（time-density curve,TDC）,并将数据代入二项式（binomial）经过数学处理,取其中20s-40s时段进行曲线拟合,分析拟合曲线走势及曲线二项式系数值。根据二项式系数的正负值评价TDC曲线走势:二项式系数为正值时曲线为上凸型;二项式系数为负值时曲线呈上凹型;曲线水平走行,提示病变CT值变化不大。结果1.（1）100ml组病变BF、BV、HAF高于正常肝实质。（2）50ml组BF、HAF高于正常肝实质（P＜0.05）（3）100ml组PV为（80.92 HU±17.80）,明显高于50ml组（36.51 HU±13.25）（t=3.765,p=0.013）;100ml组PEI为（2.09±0.57）,明显高于50ml组（0.76±0.37）（t=3.665,p=0.015）。（4）两组BFRatio、BVRatio、MTTRatio、PSRatio和HAFRatio均无显著性差异。2.（1）SHCC病灶实质的BF、BV及HAF值均明显高于病灶边缘及正常肝实质,差异有显著性（P＜0.05）;MTT及PS与病灶边缘及正常肝实质相比差异无显著性意义（P＞0.05）。病灶边缘与正常肝实质相比,所有灌注参数的差异均无显著性意义（P＞0.05）。（2）SHCC病灶与肝转移瘤、CH各灌注参数差异无显著性（P＜0.05）。（3）SHCC病灶BF高于肝脓肿,差异有显著性（P＜0.05）;SHCC病灶的BF、BV及HAF高于FFL,差异有显著性（P＜0.05）。（4）恶性病变组（SHCC与Mets,共32例）与良性病变组（Abscess与FFL,共13例,未包括CH组）的BF、BV、MTT及HAF比较有统计学差异（P＜0.05）。3.（1）83例病变曲线分3型:①上凸型,22例SHCC、10例Mets及2例LA均符合上凸型曲线,二项式系数为负值。②上凹型,26例CH、5例LA、6例FFL、7例RN均符合上凹型曲线,二项式系数为正值。③平直型,5例肝脏囊肿曲线呈水平状走向,提示曲线上各点CT值变化不大。83例肝脏实质曲线均为上凹型,二项式系数为正值,反映了肝脏实质以门静脉供血为主的特点。（2）结合恶性结节动态强化特点,良性结节如LA延迟填充、RN曲线走势与正常肝实质曲线走势大致一致、FFL走势与正常肝实质大致平行等特点有助于进一步定性诊断。结论1.100ml对比剂灌注扫描在提高肝脏SHCC病变的检出优于50ml,且能在病变的定性诊断中提供更多的信息。2.SHCC、Mets、CH的BF、BV及HAF值均明显高于正常肝实质,但用BF、BV、MTT、PS、HAF参数指标不能鉴别三者。BF、BV、MTT及HAF有助于鉴别恶性病变与良性病变（未包括CH）。3.20s-40s时间段时间-密度曲线走势有助于SHCC诊断及鉴别诊断。