研究背景及目的:肺癌是原发于肺、气管及支气管的恶性肿瘤。全球范围内肺癌是新发病例及癌症死因第一位。其中,约75%-80%是非小细胞肺癌（NSCLC）。尽管历史上肺癌的预后较差,但早期非小细胞肺癌（ES-NSCLC）通常具有更好的预后,随着医学影像技术尤其是低剂量螺旋CT的普及,早期肺癌检出率大幅度提高。但有一部分患者因合并有心血管等基础疾病,不能进行手术或拒绝手术,无法手术治疗早期非小细胞肺癌,尽管有严重的合并症,但大多数的患者最终仍是死于癌症,因此肿瘤治疗是非常必要的。这些非手术患者被认为是“医学上无法手术”或拒绝手术切除的患者,需要一种局部治疗替代手术。立体定向消融放射治疗（SABR）又称作立体定向体部放射治疗（SBRT）,是近年来一种新兴的放射治疗技术,具有靶区小、单次剂量高、照射次数少,靶区定位和治疗参数要求特别精确、靶区与周边正常组织之间剂量变化梯度大等特点。可以给予靶区病灶较高的放疗剂量同时尽可能降低周围正常组织受量。目前美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐SABR作为早期不能手术治疗的NSCLC的标准治疗手段。对于晚期恶性肿瘤,研究发现由局部进展到广泛转移是一个连续的过程,其中存在着中间状态,在转移数量和部位较少的早期转移状态可能仅有限的转移能力叫“寡转移”。研究表明伴有寡转移的晚期恶性肿瘤患者,给予转移灶局部治疗（手术,放疗,介入）可提高患者的无进展生存和总生存,临床医生已经关注到对寡转移的患者不应该局限于内科治疗,局部治疗手段应积极干预。近年来,SABR在早期非小细胞肺癌应用越来越广泛,在寡转移瘤中的应用也日益增多。然而,对于SABR在早期非小细胞肺癌中及肺寡转移瘤患者的预后因素及失败模式报道较少。自2011年我院开展SABR技术以来,积累了一定的临床经验,本研究从如下两个不同的层面分析SABR在治疗肺部恶性肿瘤中的作用:1)SABR在早期非小细胞肺癌中疗效预后及失败模式分析;2)SABR在肺部寡转移瘤患者中的安全性和有效性。为临床上对于行SABR治疗的优势患者选择、剂量分割、后续治疗等方面提供一定的证据支持。第一部分:立体定向消融放射治疗在早期非小细胞肺癌中的疗效预后及失败模式分析目的评估立体定向消融放射治疗（SABR）在早期非小细胞肺癌中的长期生存疗效、预后因素及失败模式。方法回顾性分析2011年1月至2018年12月在河南省肿瘤医院行立体定向消融放射治疗早期非小细胞肺癌患者,采用Kaplan-Meier方法计算总生存（OS）、肿瘤特异性生存（CSS）、局部无复发生存率（LRFS）、区域无进展生存率（RRFS）、远处无转移生存率（DMFS）,并采用Log-rank检验进行单因素分析,Cox回归模型进行多因素预后分析;探讨改进型中性粒细胞-淋巴细胞比率（d NLR）对患者的预后价值及早期非小细胞肺癌经SABR放疗后主要的失败模式和不良反应。结果经SABR治疗的早期非小细胞肺癌患者有共109例,男性85例,女性24例,中位年龄是73岁,SABR中位生物有效剂量(BED10)是100Gy（100-119Gy）,中位随访时间44个月（2-93个月）（1）关于失败模式结果:109例患者,共45例（41%）出现复发转移,远处转移（DM）32例（29%）,局部复发（LR）17例（16%）,区域淋巴结复发（RR）10例（9%）。其中8例是单纯局部复发（原发灶和同一肺叶）,4例单纯区域淋巴结复发,单纯远处转移20例,局部复发伴区域淋巴结进展1例,局部复发伴远处转移7例,区域淋巴结进展伴远处转移4例,局部复发伴区域淋巴结进展伴远处转移1例。（2）关于生存预后结果:中位OS是78个月,中位CSS是78个月,中位PFS是44个月。1年OS,CSS,PFS,LRFS,RRFS,DMFS分别是95.4%,97.2%,86%,94.4%,99.1%和89.7%;3年分别是:75.6%,79.1%,61.8%,83.8%,91%和68.8%;5年分别是:55.6%,60.7%,45.7%,77.7%,83.2%和59.4%。单因素分析结果显示影响OS的因素是ECOG评分,年龄,吸烟史和d NLR（P=0.03,0.02,0.04,0.001）;影响CSS的因素是年龄,吸烟史和d NLR（P=0.02,0.03,0.001）。影响LRFS的因素是确诊到放疗（TTR）的时间（P=0.03）。多因素分析显示d NLR是OS和CSS的独立预后因素（P=0.001,0.001）。TTR是LRFS的独立预后因素（P=0.04）。（3）关于不良反应结果:1例患者出现肋骨骨折,51例患者出现1级肺炎,3例出现2级肺炎,无3级及以上放射性肺炎、食管炎等不良反应。结论早期不可手术的非小细胞肺癌行SABR治疗可获得较好的总生存,肿瘤特异性生存和无进展生存。d NLR是OS的独立预后因素,可以考虑在临床上应用监测患者预后。最常见的失败模式是远处转移,其次是局部复发;最常见的远处转移部位是肺转移,其次是脑部和骨。因此早期非小细胞肺癌SABR治疗后,定期复查是必要的,尤其是对于治疗前d NLR≥2.01的患者。第二部分:立体定向消融放射治疗在肺部寡转移瘤中的应用研究目的立体定向消融放射治疗（SABR）是一种新兴的治疗肺部转移瘤的局部治疗方法,评价SABR在肺部寡转移瘤患者治疗的安全性和有效性。方法回顾性分析2011年1月至2018年12月在河南省肿瘤医院行立体定向消融放射治疗（SABR）的晚期恶性肿瘤伴肺部转移瘤的患者,采用Kaplan-Meier方法计算总生存（OS）、局部无复发生存（LRFS）和远处无转移生存（DMFS）,并采用Log-rank法对可能影响生存的因素:原发恶性肿瘤、转移瘤个数、BED、年龄、性别、吸烟史、病灶位置、病理类型、ECOG评分及原发肿瘤到确诊肺转移的时间（DFI）进行分析,Cox回归模型进行多因素分析。并探讨SABR在肺寡转移瘤治疗后的失败模式和毒性。结果214例晚期恶性肿瘤伴肺部寡转移瘤患者,男性126例,女性88例;中位年龄为59.5岁（18-84岁）;转移瘤来源于肺癌88例（41.12%）,食管癌31例（14.48%）,宫颈癌27例（12.61%）,结直肠癌28例（13.08%）,乳腺癌10例（4.7%）,头颈部肿瘤7例（3.3%）,其它如恶性黑色素瘤、肉瘤及肝恶性肿瘤等23例（10.74%）;转移瘤病灶位于周围型172例（80.37%）,中心型42例（19.63%）;转移瘤中位最大直径1.7cm（1-4.2cm）;SABR剂量分割方案:BED＜100Gy的有70例,BED≥100Gy共144例。自SABR治疗日期为起点,中位随访时间是40个月（1-72个月）。1)失败模式:共发现191例（89.25%）病灶出现进展;34例（15.89%）转移瘤发生局部复发;157例（73.36%）发生远处转移,其中肺内转移灶94例,脑转移13例,淋巴结转移22例,骨转移19例,其它转移9例。最常见的失败模式是远处转移,最常见的远处转移部位是肺转移,其次是淋巴结和骨转移。2)生存结果:214例患者,随访期间128例（59.81%）出现死亡,其中1例死于脑出血,1例死于车祸意外,余1265例均死于恶性肿瘤和或并发症。中位OS是31个月。整组患者1年OS,LRFS,DMFS分别是73.8%、90.1%和52.5%;3年OS,LRFS,DMFS分别是53.8%、76%和24.3%;5年OS,LRFS,DMFS分别是11.9%、69.8和10.1%;3)预后因素结果:转移灶个数是影响LRFS的因素,转移灶个数＜2枚和≥2枚的1年、3年和5年的LRFS分别是91%、85.4%、78.8%;88.4%、57.7%和51.9%（P=0.005）。虽然BED＜100Gy与≥100Gy组和转移灶原发器官（肺癌和其他）在LRFS上差异无统计学意义,BED≥100Gy组的局控率有明显好于BED＜100Gy组的趋势（P=0.066）;原发肺癌组的LRFS好于其他肿瘤来源组（P=0074）。转移灶个数亦是DRFS的影响因素,＜2枚和≥2枚转移灶1年、3年和5年的DRFS分别是62.9%、29.9%、17.2%;36.2%、15.6%和0%（P=0.001）。DFI是影响OS的因素,DFI＜2年组的1年、3年和5年OS分别是75.9%、60.5%和27.7%;≥2年组的1年、3年和5年OS分别是73.2%、38.5%和10%（P=0.04）。Cox多因素分析结果显示:DFI是OS的独立预后因素（P=0.045,HR0.638 95%CI 0.407-0.999）、转移灶个数是LRFS的独立预后因素（P=0.007,HR2.552 95%CI 1.292-5.041）和RRFS的独立预后因素（P=0.001,HR 1.693 95%CI 1.232-2.326）。4)不良反应:主要表现为可自行缓解的疲劳和无症状的1级肺炎。有1例食管癌伴有5枚肺转移瘤患者,SABR治疗4月后出现3级放射性肺炎;远期不良反应有1例出现骨折;余患者均未发现与放疗相关的2级以上的肺炎,臂丛神经损伤等不良反应。结论SABR治疗肺转移瘤有较高的局部控制率且不良反应低。对于合并寡转移瘤的晚期恶性肿瘤,尤其是恶性肿瘤治疗2年后出现的、病灶数小于2枚或来源于肺癌的转移瘤,应积极给予SABR治疗;并尽量选择BED≥100Gy的分割方案。SABR治疗后其失败的主要模式是远处转移,因此对于晚期恶性肿瘤患者,全程规范化管理和治疗是非常必要的。