背景与目的随着多层螺旋CT的广泛普及和人民健康体检意识的增强,肺部常规CT检查及低剂量CT筛查的日益增多,使肺部结节的检出率明显升高。然而仅从肺结节在CT上的大小、形态及内部结构特点等影像学征象分析,仍有2/3的结节存在诊断困难。而肺部局灶性磨玻璃结节(focal ground-glass node,f GGN)作为肺结节的一种非特异性表现,其良恶性的诊断近年来得到了越来越多的重视和研究。报道显示抗炎治疗后或动态随访时仍持续存在的磨玻璃结节其恶性比例高达63%-64%。而以局灶性磨玻璃结节为表现的早期肺腺癌得到及早手术治疗后,其5年生存率可达100%。因此及早的对局灶性磨玻璃肺结节做出良、恶性诊断,可有效的指导患者后续治疗方案的选择,使恶性病变在早期得到治疗并避免良性病变的过度治疗。18F-FDG标记的PET/CT目前已广泛应用于临床,在局灶性肺结节的良、恶性判断和治疗前分期的评估应用方面得到了越来越多的肯定。而18F-FDG却不仅仅在恶性肿瘤中呈高摄取状态,在部分炎症或结核等感染性疾病中也可以呈高摄取,出现假阳性的诊断。有报道显示从代谢状态评估纯磨玻璃结节良恶性(p GGN)的假阴性率为100%,且在混合性磨玻璃结节(m GGN)中其假阴性率也达到60%以上。而随着同机CT配置的提高,影像学表现结合18F-FDG代谢显像联合诊断f GGN的相关研究逐渐增多,但目前仍无统一的诊断标准。对于影像学表现为f GGN的肺腺癌,按照2011年国际肺癌研究会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸病学会(ERS)提出了肺腺癌的病理学新分类,可分为浸润前病变、微浸润性腺癌(MIA)、浸润性腺癌及浸润性腺癌变异型四大类,报道显示肺腺癌亚型分类与多层螺旋CT的表现存在明显相关性,而对于PET/CT的代谢及影像学表现与病理亚型关系的研究开展相对较少。而基于医疗技术的进步和对肺腺癌认识的深入,21世纪对肺腺癌的治疗方式也出现了重大改变,由曾经的手术、放疗、化疗等传统模式向基于基因突变水平的个体化治疗转变。基于基因检测为基础的个体化治疗已成为研究热点并且在临床上取得了显著的疗效。目前研究显示依据2011年IASLC/ATS/ERS新分类标准的肺腺癌亚型与EGFR基因突变存在明显相关性。Haneda等研究显示肺腺癌中具有细支气管肺泡癌分化特征的亚型其EGFR的突变率可达58%;还有报道在微乳头型腺癌中EGFR突变比例为62%。而局灶性磨玻璃结节的EGFR基因突变与新的肺腺癌亚型分类之间相关性研究目前研究较少。本研究主要从两个方面进行:1.肺部局灶性磨玻璃结节的PET/CT代谢及影像学表现与组织病理亚型的相关性研究2.表现为磨玻璃结节的肺腺癌PET/T表现、病理亚型与EGFR基因突变的相关性分析本研究的主要创新点如下:1.结合18F-FDG PET/CT的影像学表现及18F-FDG的代谢情况,分别与p GGN、m GGN的病理结果对比分析评价18F-FDG PET/CT在f GGN中的诊断价值2.评估18F-FDG PET/CT的影像学表现与恶性f GGN的病理亚型的关系,提高影像学对f GGN的诊断准确率3.对以f GGN为表现的早期肺腺癌影像学特征与EGFR突变进行对比研究,了解其影像学表现及18F-FDG代谢情况与EGFR突变的相关性4.总结以f GGN为表现的早期肺腺癌的EGFR基因突变,并与病理亚型对比研究了解其相关性第一部分肺部局灶性磨玻璃结节的18F-FDG PET/CT影像学表现及代谢情况与组织病理亚型的相关性研究目的1.总结89例肺部f GGO患者18F-FDG PET/CT的代谢及影像学表现,了解18F-FDG PET/CT对p GGN、m GGN的诊断价值;2.总结50例恶性肺结节的18F-FDG PET/CT代谢及影像学表现,与肺腺癌病理学新分类相对比分析,探讨其不同病理亚型与f GGN的代谢及影像学特点的相关性。材料与方法总结2014年03月1日至2015年12月31日于我院行18F-FDG PET/CT检查确诊的f GGN患者89例,按其是否含有实性成分分为p GGN(39例)及m GGN(50例)两组,总结其CT影像学特征包括病灶的部位、大小、毛刺征、分叶征、空气支气管、空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征或胸膜牵拉征,并总结其18F-FDG的代谢值,与其病理亚型相对比研究,评价18F-FDG PET/CT对f GGN中的诊断价值,并总结其影像学表现与代谢情况与病理亚型的关系。结果1.一般资料本组共收集89例患者,良性病变39例(男性18例,女性21例,年龄54.95±11.482),恶性病变50例(男性14例,女性36例,年龄58.24±10.007),对年龄及病灶大小与良恶性的相关性采用Mann-Whitney检验进行统计学分析。其中对患者性别比、病灶位置数据采用`X±s表示。可知患者良恶性病变在年龄、性别分布方面无明显的统计学差异。虽然恶性病灶的平均大小较良性病变大,但无明显统计学差异。2.35例p GGN患者的18F-FDG PET/CT代谢及影像学表现与良恶性间的关系比较,数据资料用`X±S表示,两组间的比较采用t检验,可知p GGN中,分叶征、毛刺征等对良恶性的判断有明显的指导意义(P值<0.05)。而对于其18F-FDG代谢程度,不同参考指标的灵敏度、特异性、准确性、约登指数采用率的比较采用四格表χ2检验,可得出当SUVmax≥0.8时,其诊断的特异性(57.1%)及灵敏度(71.4%)最好,适合作为诊断p GGN为恶性病变的代谢数值。18F-FDG PET与CT影像学征象联合应用相比二者具有更好的特异性(81.0%)及灵敏度(85.7%)3.50例m GGN患者的18F-FDG PET/CT代谢及影像学表现与良恶性间的关系比较,数据资料用`X±S表示,两组间的比较采用t检验,可知m GGN中,分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征等对良恶性的判断有明显的指导意义(P值<0.05)。而对于其18F-FDG代谢程度,不同参考指标的灵敏度、特异性、准确性、约登指数采用率的比较采用四格表χ2检验,可得出当SUVmax≥2时,其诊断的特异性(66.7%)及灵敏度(77.8%)最好,适合作为诊断m GGN了下的代谢指标。对比CT征象、18F-FDG PET代谢情况及18F-FDG PET/CT综合诊断,可知18F-FDG PET与CT征象联合诊断具有更好的特异性(83.3%)及灵敏度(94.4%)。4.对于50例恶性病变按2011年最新的肺腺癌分类方法分为浸润前病变、微浸润性腺癌及浸润性腺癌三组。其三组病理类型的18F-FDG PET/CT代谢及影像学表现的组间比较采用两组间的比较采用t检验,可得出浸润性腺癌的18F-FDG代谢明显高于微浸润腺癌和浸润前病变,有明显的统计学意义,且三组病变在CT征象如毛刺征、分叶征、血管集束征、支气管充气征等影像学表现及PET代谢显像有明显的差异(P值<0.05)。结论1.f GGN病变的良恶性与年龄、性别、分布位置无明显相关性,较大的病灶恶性可能性较大。2.对于p GGN病变,其SUVmax≥0.8时,其诊断的特异性及灵敏度最好,适合作为p GGN良恶性诊断的代谢标准。18F-FDG PET与CT征象联合具有更好的特异性(81.0%)及灵敏度(85.7%)。3.对于m GGN病变,其SUVmax≥2时,其诊断的特异性及灵敏度最好,适合作为m GGN的代谢数值。F-FDG PET与CT征象联合具有更好的特异性(83.3%)及准确性(94.4%)。4.恶性f GGN病变按其病理新分类与18F-FDG PET与CT代谢及影像学对比,浸润前病变、微浸润性腺癌及浸润性腺癌三组之间对比,其分叶征、毛刺征、血管集束征及支气管充气征多发生于微浸润性腺癌及浸润性腺癌两种病理类型,可提示该征象具有较好的恶性指示意义。而浸润性腺癌的18F-FDG代谢明显高于浸润前病变及微浸润腺癌,更有利于病变的良恶性判断。第二部分表现为局灶性磨玻璃结节的肺腺癌的18F-FDG PET/CT代谢及影像学征象、病理亚型与EGFR突变的相关性研究目的探讨表现为局灶性磨玻璃结节的肺腺癌的18F-FDG PET/CT代谢及影像学征象与EGFR基因突变的相关性探讨肺腺癌病例亚型与EGFR基因突变之间的关系。材料与方法收集我院自2014年03月1日至2015年12月31日间经手术切除或CT引导下穿刺活检诊断为肺腺癌的局灶性磨玻璃结节,共42例,所有患者均应用Arms-PCR直接DNA测序法检出肿瘤组织内EGFR基因突变情况。以2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分类标准对入组病例的组织标本进行亚型分类。探讨影像学表现、临床特征、病理亚型分类及与肿瘤预后的关系,以及EGFR基因重排及突变情况。运用统计软件对入选病理的临床资料、影像学表现、病理亚型与EGFR基因突变进行统计学分析。结果患者中EGFR的突变率为76.2%(32/42),其中女性患者突变率82.8%(24/29),男性患者突变率61.5%(8/13),二者无明显统计学差异。吸烟患者中42.9%(3/7)存在基因突变,明显低于不吸烟患者82.9%(29/35)的突变率,差异有明显的统计学意义。对EGFR突变与CT影像学征象的数据输SPSS17.0统计学软件,进行X2检验,患者影像学表现与EGFR基因突变无明显的相关性。18F-FDG代谢情况行采用Mann-Whitney检验,病灶的SUVmax值水平与EGFR基因突变无明显相关性,对所有肺腺癌患者按最新病理分类,贴壁样生长为主型患者14例,其突变率71.4%(10/14)。腺泡为主型17例,其突变率94.1%(16/17)。乳头为主型7例,其突变率71.4%(5/7)。微乳头为主型2例,其突变率50%(1/2)。实性为主型伴粘液产生2例,均为发生突变。对其突变情况采用χ2检验可知腺泡为主型的肺腺癌存在较高的基因突变率。结论:1.患者EGFR突变较多存在于19外显子缺失突变(19del)和21外显子2573位核苷酸点突变(L858R)为主,两者分别占总突变例数的25%(8/32)和59.4%(19/32)。2.女性患者突变率82.8%(24/29)稍高于男性61.5%(8/13),但二者无明显统计学差异;不吸烟者突变率82.4%(28/34)明显吸烟患者25%(2/8),具体统计学意义。3.从其影像学特征与EGFR突变的相关性分析可知,患者影像学特征与(P值<0.05)基因突变无明显的相关性。4.患者18F-FDG代谢情况对比,病灶的SUV值水平与EGFR基因突变无明显相关性。5.对于最新病理亚型分类,EGFR突变常见于以腺泡样为主的肺腺癌这一病理亚型(P值<0.05)。