1.1.1背景胸主动脉瘤(Thoracic Aortic Aneurysm,TAA)的自然病史研究对于手术时机的选择至关重要。目前,大部分TAA自然病史研究集中于主动脉直径。有研究显示升主动脉长度(Ascending Aortic Length,AAL)和主动脉不良事件(Aortic Adverse Events,AAE)相关。1.1.2目的本研究拟探讨以AAL为基础的升主动脉瘤(Ascending Thoracic Aortic Aneurysm,ATAA)的自然病史,并开发新的预测工具以更好地进行ATAA危险分层和病人告知。1.1.3方法本研究主要研究方法是基于522例ATAA患者的AAL进行分层,通过长期随访,比较不同分层患者AAE的发生率,从而明确AAL和AAE之间的关系。1.1.4结果本研究人群平均年龄65.8±13.6岁,男性占大多数(72.4%)。总的来说,平均主动脉直径为4.8±0.7cm(范围3.5-9 cm),平均主动脉直径为11.2±1.3 cm(范围7.3-15.4cm)。平均随访42.0个月(5天至336个月),424例(81.2%)无AAE,98例(18.8%)出现AAE。具体来说,64例(12.2%)患A型主动脉夹层(Type AAortic Dissection,TAAD),5 例(0.9%)破裂,31 例(5.9%)死于主动脉相关原因。21例(4.0%)死亡可归因于主动脉瘤以外的原因,即非主动脉死亡。同AAL在9 cm以下的ATAA的相比,AAL≥13 cm的ATAA的AAE年平均发生率几乎是其5倍多。在11.5到12.0cm之间和12.5到13.0cm之间检测到两个AAE发生率的激增临界点。长度身高指数(Length Height Index,LHI)≥7.5 cm/m与LHI<5.5 cm/m相比,AAE的年平均发生率高出5倍以上。多因素Logistic回归分析显示,控制了家族史、吸烟、血脂异常和慢性肾功能异常后,AAL≥13 cm的患者AAE的发生率比AAL<9cm的患者高出12.4倍(p=0.001)。同样,多因素 Logistic 回归显示,LHI≥7.5 cm/m 的患者 AAE 的比值比(Odds Ratio,OR)是LHI<5.5 cm/m的患者9.5倍多(p=0.001)。工具变量模型估计升主动脉增长率为0.18 cm/year。升主动脉延长与年龄有关。急性升主动脉夹层发生后,主动脉直径增加18%,而AAL仅增加2.7%。在长度和直径的基础上,我们进行了身高校正,称为主动脉身高指数(Aortic Height Index,AHI)。AHI=直径身高指数(Diameter Height Index,DHI)+LHI。我们根据 AHI 将队列分为两组(高 AHI组:AHI≥10 cm/m(n=112)和低 AHI 组:AHI<10 cm/m(n=410))。高 AHI 组(35.7%,40/112)AAE 发生率高于低 AHI 组(14.1%,58/410)(p=0.001)。然后,我们对379名倾向性评分分析匹配的患者进行了分析。匹配后,高和低AHI组之间的基线特征没有持续性差异。配对样本显示高AHI组(35.8%,38/106)的AAE仍高于低AHI组(17.5%,48/273)(p=0.003)。以AHI为主要变量的Logistic回归模型的AAE风险判别能力优秀(ROC曲线下面积:0.810)。AHI<9.33,9.38-10.81,10.86-12.50 和 12.57 cm/m 分别对应着 0-4%、4-7%、7-12%和 12-18%的年平均AAE。1.1.5结论AAL=11 cm可作为ATAA的潜在干预标准。相比于直径,AAL对主动脉夹层引起的形变不敏感。AHI是ATAA风险分层的可靠指标。2.1.1背景胸腹降主动脉瘤(Descending Thoracic or Thoracoabdominal Aortic Aneurysms,DTTAA)的自然病史研究对于指导及时的外科治疗至关重要。然而,对DTTAA的自然病史了解甚少。我们早期的小型研究建议在主动脉瘤直径7.0 cm之前修复 DTTAA。2.1.2目标我们的目的是基于更大的样本量和长期随访对DTTAA进行更加深入的自然病史研究。2.1.3方法本文对907例DTTAA患者的主动脉直径及远期并发症进行了回顾性分析。人口学指标,临床数据,和影像学学数据是从个人电子医疗记录和纸质病例中手工收集的。所有的主动脉直径测量都被两位资深研究者双重证实。终点事件为主动脉不良事件(Aortic Adverse Events,AAE),包括主动脉夹层,破裂和死亡。我们计算了主动脉瘤生长率(工具变量法)、年并发症率、5年无AAE生存率(Kaplan-Meier),以及直径身高指数(Diameter Height Index,DHI)与并发症风险的关系(竞争风险回归(Competing Risk Regression,CRR))等。2.1.4结果主动脉夹层、手术、主动脉死亡和破裂前的DTTAA中位数分别为4.1(IQR(Interquartile Range,IQR)3.7-4.7)、5.8(IQR 4.6-6.6)、6.0(IQR 4.7-7.0)和6.6(IQR 5.7-6.9)cm。DTTAA的平均生长速率被估计为0.19 cm/year,随主动脉大小的增加而增加。多变量线性回归分析显示,患者年龄和慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)与较高的生长率相关,而男性和牛型主动脉弓与较低的生长率相关(p<0.05)。907例患者中,全因死亡289例,其中DTTAA相关87例(明确46例,可能41例),升主动脉和腹主动脉死亡27例,非主动脉死亡175例,均由病历和死亡证明证实。急性B型夹层(Type B Aortic Dissection,TBAD)的中位大小为4.1 cm。80%的夹层发生在5 cm以下,93%的破裂发生在5 cm以上。直径≥6 cm的DTTAA的破裂、主动脉夹层或死亡率为19%每年。较高的DHI与无AAE存活率降低相关:DHI(cm/m)<1.8、1.8-2.3、2.4-2.9、3-3.5、3.6-4.1 和≥4.2 的 1 年和 5 年无 AAE 存活率分别为 98.5%、87.5%、69.3%、84.3%、52.6%和 49%,95.9%、87.1%、64.3%、56.5%、27.1%和26.1%。DHI(cm/m)<1.8、1.8-2.3、2.4-2.9、3-3.5、3.6-4.1 和≥4.2 的 1 年和 5 年无主动脉破裂/主动脉死亡生存率分别为99.5%、98.7%、87.9%、90.5%、59.6%和 50%,96.9%、98.2%、81.6%、60.6%、30.5%和 26.7%。与 DHI 3.0-3.5 cm/m相比,DHI≥4.2cm/m时并发症的危险性增加了 6倍(p<0.05)。致命并发症(主动脉破裂或死亡)激增临界点为6和6.5 cm。2.1.5 结论1.DTTAA生长缓慢,平均年增长率为0.19 cm/year。2.降主动脉夹层和破裂发生时主动脉大小的趋势截然不同.:夹层大多发生在4厘米以下而破裂多发生在5厘米以上。3.目前指南规定的手术时机不能保护DTTAA免于夹层。4.主动脉破裂/主动脉死亡的风险激增临界点有两个:6.0 cm和6.5 cm。5.我们建议对DTTAA=5.0-5.5 cm处进行干预,以防止主动脉相关破裂和主动脉相关死亡。3.1.1背景准确地阐明升主动脉瘤(Ascending Thoracic Aortic Aneurysm,ATAA)的自然病史研究对于指导及时的外科治疗至关重要,这为可能的主动脉不良事件(Aortic Adverse Events,AAE)提供了保护,包括夹层、破裂和死亡。然而,以往ATAA自然史研究的一个局限性是研究队列包含了接受择期主动脉修复手术的患者,扭曲了我们对于真正自然病史的观察。3.1.2目标我们的目的是通过随访观察非手术性ATAA的命运,建立一个包含主动脉大小和其他危险因素的多变量模型,以实现一个更好的、基于证据的临床决策算法。3.1.3方法我们从电子病历和纸质病例中回顾性的收集了人口学指标、影像学和临床数据,并输入一个定期更新和校准的网络数据库。这些数据与死亡证明相互参照。所有的影像学测量都由两位资深研究者以双重验证的标准化的方式进行了重新阅读和重新分析。本文对636例ATAA患者的主动脉直径及远期并发症进行了回顾性分析。为了计算显示主动脉大小对AAE的影响,1年内主动脉不良事件(Aortic Adverse Events,AAE)发生率、累计AAE发生率、年平均AAE发生率被分别计算,相互印证。主动脉生长率的估计是利用工具变量方法进行的。Kaplan-Meier分析和log-rank检验用来评估生存率。我们将单变量竞争风险回归中p<0.05的变量输入多变量竞争风险模型,并开发了基于回归系数的预测模型的图形表示(列线图)。列线图的验证分为两步:校准曲线和ROC曲线。3.1.4结果636例患者中,男性442例,女性194例。平均年龄67.8±13.7岁(男66.6±13.4岁,女70.4±13.9岁,p=0.001),年龄跨度18-92岁。升主动脉的平均和中位数分别为 4.73±0.75 cm 和 4.6(IQR(Interquartile Range)4.20-5.10)cm。随访期间(中位随访时间 3.8 年(IQR 1.5-7.7)),560 例(88.1%)无 AAE,76 例(11.9%)发生AAE。具体来说,A型主动脉夹层(Type AAortic Dissection,TAAD)29例(4.6%),破裂5例(0.8%),主动脉原因死亡51例(8.0%),非主动脉原因死亡115例(18.0%)。在破裂/急性夹层、主动脉死亡和总体AAE的患者中,主动脉中值大小分别为 5.20(IQR4.90-5.80)、5.38(IQR4.97-6.05)和5.30(IQR5.00-5.90)cm。ATAA 生长缓慢-0.20±0.02 cm/year。主动脉大小在3.5-3.9、4.0-4.4、4.5-4.9、5.0-5.4、5.5-5.9及6.0cm以上时,随访1年发生AAE的风险分别为 0.0%、1.01%、1.60%、12.50%、15.38%和 28.57%(p<0.001)。累积危险度分别为 4.08%、3.76%、5.67%、19.23%、37.14%和 45.95%(p<0.001)。年平均危险度分别为 0.75%、0.75%、1.10%、4.05%、5.74%、11.19%(p<0.001)。Kaplan-Meier分析显示,当主动脉大小超过5 cm时,存活率显著下降(p<0.001)。竞争风险回归显示主动脉大小和性别是AAE的独立预测因子。女性更易发生AAE(HR:2.04;95%CI:1.26-3.22)。我们据此建立了包含主动脉大小和性别的列线图模型。校正曲线显示,模型的预测值和实际值非常接近。ROC分析也显示了良好的预测精度,曲线下面积(AUC)为0.828。3.1.5 结论本研究支持以下结论和建议:1.主动脉大小对自然病史有强烈预测作用,在经验丰富的中心推荐主动脉直径5 cm为预防性干预的标准,而不是5.5 cm。2.女性ATAA发生AAE的风险更大,对于女性患者应该采取更加密切的观察随访甚至更加激进的治疗策略。