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[研究背景]铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)是临床常见的一种非发酵革兰阴性杆菌,在自然界中广泛存在,易于在潮湿的环境中生长,可作为正常菌群定居于人体的呼吸道、皮肤、消化道或外耳道。当机体免疫防御功能下降、菌群失调、正常菌群定位转移时,铜绿假单胞菌可转化为机会致病菌引起包括呼吸道、消化道、尿路、皮肤软组织、心内膜、骨关节、眼部、中枢神经系统及血流等多部位的不同严重程度的急慢性机会性感染,因此成为医院获得性感染的常见病原体。根据CHINET中国细菌耐药性监测网及各地区报道的最新细菌耐药监测数据显示铜绿假单胞菌在临床中的检出率较高,其对抗菌药物特别是碳青霉烯类的耐药性较往年有所增加,多重耐药的铜绿假单胞菌株比例逐渐增多。此外,铜绿假单胞菌具有对多种药物的天然耐药性、易产生复杂的获得性耐药及可通过接触等多种途径传播的特点,成为抗感染治疗的重难点。铜绿假单胞菌的流行情况具有明显的时空差异性。目前尚缺少对近几年山东省地区铜绿假单胞菌感染病例的临床研究。[研究目的]通过统计分析铜绿假单胞菌感染患者的临床特征及药敏结果,进一步了解山东省地区铜绿假单胞菌在临床感染人群中最新的流行情况、耐药性变迁及感染相关的危险因素。指导临床合理使用抗菌药物,改善患者预后,制定恰当的感染防控策略。[研究方法]收集2013年7月到2017年7月在山东大学齐鲁医院住院治疗的668例铜绿假单胞菌感染患者的临床资料进行回顾性分析。[研究结果]1.临床分布:668例铜绿假单胞菌感染患者中,男性461例(69%),女性207例(31%)。年龄范围是出生后8分钟～98岁,婴儿65人(9.7%),少年32人(4.8%),青年97人(14.5%),中年136人(20.4%),老年338人(50.6%)。主要来自重症监护室251例,呼吸科86例,保健科79例,新生儿科50例。668株铜绿假单胞菌主要来源于痰液的有500株,皮肤软组织分泌物50株,尿液40株,消化道或腹腔的分泌物或引流液23株。2013-2017年间耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,CRPA)平均检出率为46.3%,各年份的检出率不尽相同(P=0.028);2013-2017年多重耐药性铜绿假单胞菌的平均检出率为36.4%。668株铜绿假单胞菌中,有46株(6.89%)菌落形态为黏液型,其中10株(21.70%)呈多重耐药性;非黏液型铜绿假单胞菌622株(93.11%),有233株(37.50%)呈多重耐药性。两种不同菌落形态铜绿假单胞菌的多重耐药性具有显著的统计学差异(P=0.032<0.05)。2.耐药性分析:(1)在2013-2017年间,对阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率总体呈下降趋势;对头孢吡肟的耐药率在27.3%～35.9%之间波动,对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率在38.3%～45.9%之间波动,对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率在31.9%～43.6%之间波动;对美罗培南、亚胺培南、头孢他啶和哌拉西林的耐药率总体呈上升趋势。(2)在2016.7-2017.7年间,PA对氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率相对较低;碳青霉烯敏感铜绿假单胞菌(carbapenem-susceptible Pseudomonas aeruginosa,CSPA)对药敏试验检测的大部分抗菌药(除氨曲南外)的耐药率均较低(<30%)。(3)CRPA分离菌株对大部分抗菌药物(除多粘菌素B外)的耐药率明显高于CSPA分离菌株(P<0.05)。3.危险因素:从2015-2017年间的病例中随机抽取305例进行分析。单因素分析显示:90天内入住ICU(P=0.006)、有创通气(P=0.022)、动脉或中心静脉置管(P=0.000)、置鼻胃/空肠管(P=0.031)和患基础疾病糖尿病(P=0.011)为CRPA感染的危险因素。多因素Logistic回归分析示患基础疾病糖尿病(P=0.028,0R=2.096,95%CI:1.082～4.06)是CRPA感染的独立危险因素。4.治疗:305例患者抗感染治疗过程中,经验性治疗的有228例(94.43%),其中138例(60.53%)的经验性治疗药物为药敏结果中的敏感性抗生素。未经验性抗菌治疗的77例及不恰当经验性治疗的90例患者中,根据药敏结果及时调整用药的有88例(52.69%)。5.临床结局:305例感染铜绿假单胞菌患者有250例(81.97%)好转出院,28例(9.18%)未好转自动出院,27例(8.85%)死亡。CRPA感染患者的病死率(11.34%)较CSPA感染患者(4.50%)高(P=0.045)。[结论]1.铜绿假单胞菌感染患者以中老年男性居多,患有支气管肺发育不良、呼吸窘迫综合征的早产儿也是易感人群,需引起重视。2.铜绿假单胞菌感染患者广泛分布于医院的30多个临床科室,其中重症监护室、呼吸科、保健科及新生儿科患病人数位居前列,并且这4个科室的耐碳青霉烯铜绿假单胞菌及多重耐药铜绿假单胞菌的检出率较高。医院应加强相关科室的感染防控管理,防止医源性感染。3.铜绿假单胞菌感染部位多为呼吸道、皮肤软组织及泌尿道。4.我院分离的铜绿假单胞菌株的菌落形态主要为非黏液型,体外药敏试验结果显示非黏液型PA中多重耐药性细菌的检出率高于黏液型PA。5.2013年7月至2017年7月铜绿假单胞菌对阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率总体呈下降趋势;对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率无显著变化;对美罗培南、亚胺培南、头孢他啶和哌拉西林的耐药率总体呈上升趋势。CRPA对几乎所有抗PA药物(除多粘菌素外)的耐药率均高于CSPA,具有更强的抗药性,并且大部分具有多重耐药性。经验性治疗铜绿假单胞菌感染时可选用敏感率较高的药物:庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星和左氧氟沙星。但仍需充分评估患者基本生理状况、病情轻重及感染CRPA的危险程度,如果相关风险较低,经验性治疗还可选用碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。6.90天内入住ICU、有创通气(气管插管、气管切开)、动脉或中心静脉置管、置鼻胃/空肠管(P=0.031)和罹患糖尿病是感染CRPA的危险因素,其中糖尿病是独立危险因素。患糖尿病的患者感染CRPA的危险性是未患糖尿病的2.096倍。7.我院铜绿假单胞菌感染患者的病死率为8.85%。较CSPA感染而言,CRPA感染患者的死亡风险增加。