研究背景乳腺导管内癌(Ductal carcinoma in situ,DCIS)是指乳腺导管上皮的恶性病变,但尚未突破肌上皮细胞覆盖的基底膜。病理学上将其纳入导管内上皮性肿瘤(Ductal intraepithelial neoplasm,DIN)的范畴(DIN 1C～3)。随着乳腺疾病筛查的普及和影像学手段的进步,DCIS的检出率呈逐年升高的趋势。在美国,其发病率约占乳腺癌的20%,约1/33的女性在其一生当中会被诊断为乳腺原位癌,而其中约83%为DCIS。DCIS作为一组异质性的疾病,会产生不同的预后结局。源于尸检资料的研究发现部分DCIS能长期维持在原位状态而不会对健康造成影响,而部分DCIS会进展成为威胁生命的浸润性导管癌(Invasive ductal carcinoma,IDC)。这就给DCIS治疗提出了巨大的挑战,临床医师需要充分衡量治疗过度带来的健康损害和治疗不足导致的复发风险。因此,如何在原位阶段识别具有恶性潜能的DCIS具有重要意义。随着基因芯片技术的发展,部分DCIS与IDC之间的差异基因被筛选出来并认为可能与DCIS的浸润性进展相关,学者们相信这些差异基因将有助于对DCIS恶性潜能的判断,但相关结果目前尚无定论。通过DCIS和浸润癌之间表现型的差异(病理学形态和蛋白表型)来研究DCIS向不同结局发展的危险因素也是学者们研究的方向。但现有阶段的研究仍存在一些争议和问题。1.对于乳腺原位癌,HER2过表达的意义仍不明确。一些研究认为,DCIS中HER2的过度表达预示其更有可能发展成为浸润性癌,而另一些研究认为,HER2的状态与其向浸润性癌的发展关系不大。甚至有些研究显示,HER2在DCIS中的过表达是术后局部浸润性复发的保护性因素。2.雌孕激素受体能够通过多种途径促进肿瘤细胞基因转录、DNA合成、促进癌细胞增殖,而雌孕激素受体状态在导管内癌向浸润癌进展过程中的作用尚无定论。3.既往研究普遍认为乳腺癌的进展遵循“原位癌-导管内癌伴微浸润(DCIS with microinvasion,DCIS-Mi)-浸润癌”这一过程。为了研究DCIS发生浸润的危险因素及揭示乳腺癌的进展机制,先前的研究多针对于原位癌与早期浸润癌或微浸润癌的差异。然而微浸润癌和浸润癌在临床病理特征方面也存在一些差异,目前鲜少有研究揭示这些差异在乳腺癌进展中的意义,以及这些差异对DCIS浸润风险的判断所产生的影响。另一方面,DCIS也被认为是另一种特殊类型的乳腺癌——Paget病(Paget’s disease,PD)的前体病变。PD是一种罕见的影响乳头乳晕区上皮细胞的疾病,约占乳腺癌的1-3%。由于其发病率较低,既往的研究结果比较有限。现有的结果显示PD中雌孕激素受体的表达率总体上低于其他类型的乳腺癌,但这些研究仍对其雌孕受体的缺失程度存有争议。对PD增殖活性的研究更为匮乏,仅有非常有限的几项研究对PD及其伴发的乳腺癌中Ki67的表达情况做出了评估。而就其下方的乳腺癌而言,伴有PD的乳腺癌与不伴有PD的乳腺癌在临床病理特征方面的差异仍不明确,而且这些差异性的特征对PD的发生和发展的作用和意义仍不明确。我们的研究拟以DCIS为线索,研究这一异质性的疾病在不同肿瘤结局(DCIS、PD、DCIS-Mi、DCIS-IDC)中的临床病理学特点及免疫组化表达的差异,以期帮助识别DCIS与浸润相关的危险因素,进一步理解乳腺癌发生浸润的机制,探讨HER2、雌孕激素受体等蛋白分子在DCIS向浸润癌进展、以及在PD发生发展中的意义。第一部分乳腺导管内癌(DCIS),DCIS伴微浸润,DCIS伴浸润性导管癌的临床病理差异及HER2,雌孕激素受体在浸润发生发展中作用的探讨研究目的:通过研究DCIS、DCIS伴微浸润(DCIS-Mi)、DCIS伴浸润性导管癌(DCIS-IDC)的临床病理特点,分析这三种不同病理类型的乳腺癌在临床及组织病理学、免疫组化表达、分子分型等方面的差异,识别DCIS与浸润相关的危险因素,进一步理解乳腺癌发生浸润的机制,并探讨HER2、雌孕激素受体等蛋白分子在DCIS向浸润癌进展中的意义。研究方法:采取回顾性研究的办法,收集山东大学齐鲁医院乳腺外科自2008年1月1日至2018年1月1日诊治的乳腺癌病人,筛选其中DCIS、DCIS-Mi、DCIS-IDC病例。记录其临床病理资料和免疫组化结果。以Pearson卡方检验,Kruskal-Wallis检验,Mann-Whitney U检验,McNemar检验等统计学方法比较其组织病理学和免疫组化表达的差异。单因素回归分析和多因素回归分析确定DCIS合并微浸润或IDC的危险因素,以及DCIS-Mi进展成为DCIS-IDC的危险因素。结果:共纳入810例侧(来自于801例患者)病例,包括乳腺导管内癌453例侧,导管内癌伴微浸润88例侧,导管内癌伴浸润性导管癌269例侧。1.DCIS、DCIS-Mi、DCIS-IDC的临床病理学差异分析与DCIS相比,DCIS-IDC与高核级、较大的肿瘤体积、高Ki67指数和淋巴结转移的显著相关(p均<0.05)。DCIS-IDC中激素受体的表达高于DCIS(p均<0.05),HER2的表达率低于DCIS,但未达到显著性水平(p=0.269)。与DCIS相比,DCIS-Mi与核分级高、肿瘤体积大、粉刺坏死、激素受体缺失、HER2过表达、Ki67指数高相关显著(p均<0.05)。与DCIS-IDC相比,DCIS-Mi高级别、粉刺样坏死、多灶性/多中心性肿瘤的比例仍显著高于DCIS-IDC(p均<0.05),而两组间肿瘤病灶大小及Ki67表达率无显著差异。DCIS-Mi中激素受体的表达率在三组中为最低(p=0.000),而HER2阳性率为最高(p=0.003)。根据免疫组织化学替代的分子分型,DCIS和DCIS-IDC以管腔型为优势分型,其中DCIS以管腔A型为优势分型(39.8%)和DCIS-IDC以管腔B型为优势分型(53.3%),而DCIS-Mi以HER2过表达型为主要类型(51.8%)。2.与浸润相关的危险因素分析在多因素回归分析显示,DCIS高级别(OR=6.345,p=0.002)、肿瘤多灶性/多中心性生长(OR=2.185,p=0.014)及 ER 阴性(OR=3.247,p=0.016)、Ki67高表达(OR=2.443,p=0.015)是DCIS发生微浸润的独立危险因素。DCIS中高级别(中级别 OR=2.430,p=0.004;高级别 OR=5.290,p=0.000)、HER2 阴性表达(OR=2.564,p=0.001)、Ki67 高表达(OR=3.622,p=0.000)是 DCIS 合并IDC的独立危险因素。ER阳性是DCIS-Mi进展为DCIS-IDC的独立危险因素(OR=4.691,p=0.005)。激素受体和HER2作为DCIS向微浸润或浸润发展的(独立/非独立)危险因素时,表现出相反的预测价值:激素受体阴性、HER2阳性为DCIS发生微浸润的危险因素,而激素受体阳性、HER2阴性为DCIS发生IDC的危险因素。结论:1.雌孕激素受体阴性、HER2过表达的类型在DCIS-Mi中较为常见,而雌孕激素受体阳性和HER2阴性的类型在DCIS-IDC中更为常见。2.高组织学级别、多灶性/多中心性生长、ER阴性、Ki67高表达的DCIS更容易合并微浸润。3.ER阳性的DCIS-Mi更容易进展为DCIS-IDC。4.DCIS-Mi与DCIS-IDC激素受体和HER2表达状态的不同,及DCIS向这两种病理类型发展的危险因素的不同,提示DCIS-Mi和DCIS-IDC可能源于不同的DCIS克隆。第二部分Paget病的临床病理特征及HER2在Paget病组织发生中的意义研究目的:进一步了解Paget病(Paget’s disease,PD)及其伴发乳腺癌的组织病理学特点及免疫组化特征;通过与不伴有PD的乳腺癌的对照研究,明确伴有PD的乳腺癌在临床病理表现上的差异;进一步探讨HER2、雌孕激素受体、Ki67等免疫组化分子的表达在PD发生、发展中的作用及临床意义。研究方法:采取回顾性研究的办法,收集山东大学齐鲁医院乳腺外科自2008年1月1日至2018年1月1日诊治的乳腺癌病人,筛选其中PD病例(包括PD,PD合并DCIS,PD合并DCIS-Mi,PD合并DCIS-IDC),记录其临床病理资料和免疫组化结果。对伴有导管内癌或浸润癌成分的PD病例,充分完善其各成分(表皮的PD成分、导管内成分、浸润性成分)的免疫组化结果。以配对资料的统计学检验评估PD各成分间免疫组化指标的一致性。并收集同一时期,与PD伴发的乳腺癌具有相同病理类型的病例做为对照组进行对照研究,采用卡方检验或Fisher确切概率法评价组间的差异。结果:纳入分析的PD病人共36例。PD的HER2的过表达率为96.7%,ER的阳性率为3.3%,PR的阳性率为16.7%。HER2过表达型为PD的主要分子分型。91.7%(33/36)的PD伴有DCIS成分,44.4%(16/36)的PD伴有浸润性/微浸润性导管癌。PD伴发的乳腺癌的组织学分级全部为中高级别(中级别占18.8%,高级别占81.2%)。免疫组化指标在PD和其下方的乳腺癌中呈现出良好的一致性。与不伴PD的乳腺癌相比(DCIS-Mi组除外),伴有PD的乳腺癌更倾向于激素受体阴性、HER2阳性(p值均为0.000),分子分型表现为HER2过表达型(p值均为0.000);是否伴有PD对DCIS-Mi在病理组织学特征及免疫组化表达方面无显著影响(p均>0.05)。此外,伴有PD的DCIS组织分级更高(p=0.017),Ki67表达水平更高(p=0.006)。结论1.高级别DCIS成分伴或不伴有IDC成分是PD病例最常见的组织学亚型。2.PD和其伴发的乳腺导管癌均表现出异常高的雌孕激素受体缺失率和HER2过表达率这些具有显著区别的免疫组化特征。3.伴有PD的DCIS表现出高组织学级别和高增殖活性等更具侵袭性的特征。4.HER2过表达在PD的组织发生中起到关键性作用。