第一部分 移植物中CD19+B淋巴细胞的数量对异基因造血干细胞移植的影响目的:探索移植物中CD19+B淋巴细胞的数量对异基因造血干细胞移植患者的造血重建、急性移植物抗宿主病（aGVHD）和慢性移植物抗宿主病（cGVHD）的发生、EB病毒（EBV）及巨细胞病毒（CMV）感染、肝静脉闭塞症（VOD）、移植相关的微血管性血栓病（TMA）以及复发和总生存（OS）的影响。方法:收集2016年01月至2020年12月于苏州大学附属第一医院及苏州弘慈血液病医院进行异基因造血干细胞移植的344例患者,这些患者在移植前均未使用去除B细胞的药物以及细胞免疫治疗。收集这些患者的临床特征资料,采用流式的方法检测移植物中CD34+干细胞、CD3+T细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞及CD19+B淋巴细胞的数量,对患者移植后粒系及巨核系造血重建时间、急慢性GVHD、EBV和CMV感染、VOD、TMA,复发及生存情况进行随访。采用多种统计学方法,分析移植物中CD19+B淋巴细胞的数量对移植后粒系及巨核系造血重建时间、急慢性GVHD发生情况、EBV及CMV感染、复发及OS的影响。结果:1.临床特征:收集的344例异基因造血干细胞移植患者中,男性168例,女性176例,中位年龄40（6-68）岁,疾病种类包括急性髓系白血病（AML）147例,急性淋巴细胞白血病（ALL）75例,骨髓增生异常综合征（MDS）67例,包括慢性粒单核细胞白血病（CMML）6例,再生障碍性贫血（AA）55例。所有患者移植物中CD19+B淋巴细胞的数量为3.57（0.12-16.90）×107/kg,其中有13例（3.8%）单独输注骨髓干细胞,210例（61.0%）单独输注外周血干细胞,121例（35.2%）同时合并输注骨髓干细胞及外周血干细胞。2.移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与造血重建的相关性:所有344例移植患者28天内完成粒系重建的有333例（96.8%）,大于28天未重建患者11例（3.2%）,中位重建时间12（8-37）天;所有344例患者巨核系在28天内完成重建的患者有254例（73.8%）,重建时间大于28天的患者共90例（26.2%）,中位重建时间15（10-112）天。将移植物中CD19+B淋巴细胞数量按四分位数进行四分类,分析不同的CD19+B淋巴细胞的数量与粒系及巨核系重建之间的相关性,结果显示CD19+B淋巴细胞数量与粒系及巨核系重建之间无明显相关性（P＞0.05）。分别分析不同病种中不同的CD19+B淋巴细胞的数量与粒系及巨核系重建的相关性,结果显示不同病种中CD19+B淋巴细胞的数量与两系重建均无明显相关性（P均＞0.05）,再根据移植方式将这344例患者分为HLA单倍体移植、HLA同胞全相合移植、HLA无关全相合移植三组,分别分析不同移植方式中CD19+B淋巴细胞的数量与粒系及巨核系重建的相关性,结果显示在不同移植方式中CD19+B淋巴细胞的数量与粒系、巨核系重建无明显相关性（P均＞0.05）。3.移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与急慢性GVHD的相关性:这344例患者中发生Ⅱ°-Ⅳ°aGVHD的患者有133例（38.7%）,分析移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与aGVHD发生之间的相关性,结果显示两者无明显相关性（P＞0.05）;这344例患者中发生cGVHD的患者有85例（24.7%）,将移植物中CD19+B淋巴细胞数量按四分位数进行四分类,分析移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与cGVHD发生之间的相关性,结果显示两者无明显相关性（P＞0.05）,进一步分别分析移植物中CD19+B淋巴细胞的数量在各病种和各移植方式当中与急慢性GVHD发生的关系,结果显示只有在无关全相合造血干细胞移植中,移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与cGVHD有相关性（P＜0.05）,进一步分析发现移植物中CD19+B淋巴细胞＞5.31×107/kg比＜5.31×107/kg的患者cGVHD的发生率高（P=0.054）,纳入临床特征行多因素分析发现两者差异无统计学意义（HR 0.802,95%CI 0.444-1.448,P=0.464）。4.移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与其他移植后并发症的相关性:这344例患者中发生VOD的患者有3例（0.8%）,发生TMA的患者有14例（4.0%）,移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与TMA及VOD发生均无明显相关性（P＞0.05）。这344例患者移植后有51例（14.8%）患者发生EBV感染,有100例（29.1%）患者发生CMV感染,分析移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与EBV及CMV感染发生的相关性,结果显示CD19+B淋巴细胞的数量与两个病毒感染均无明显相关性（P＞0.05）。进一步分别分析移植物中CD19+B淋巴细胞的数量在各病种和各移植方式中与CMV、EBV感染发生的相关性,结果仅发现在AA组患者中,移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与EBV感染具有相关性（P＜0.05）,进一步的Mann-Whitney U检验处理连续变量,EBV感染组CD19+B淋巴细胞数量明显高于未感染组（P＜0.05）。5.移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与复发和OS的相关性:所有患者随访终点为2020年12月30日,中位随访时间13（1-59）月,持续缓解266例,复发24例,死亡66例（包括复发后死亡12例）,我们分析移植物中CD19+B淋巴细胞,疾病类型,移植前疾病状态,供受体性别,HLA抗体情况及移植物中其它成分对生存的影响,结果显示移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与患者OS无明显相关性（P＞0.05）,只有移植前疾病状态未达到完全缓解（CR）是影响患者OS的独立危险因素。进一步我们分析了这些因素对复发的影响,结果显示移植物中CD19+B淋巴细胞数量与患者复发无明显相关性（P＞0.05）,只有移植物中CD34+细胞数量＞3.25×106/kg是影响患者复发的独立保护因素（HR 0.402,95%CI 0.164-0.982,P=0.046）。接着我们分析在不同病种中,移植物中CD19+B淋巴细胞数量与患者OS及复发的关系,结果显示AML、MDS、AA组移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与患者OS及复发无明显相关性（P＞0.05）。在ALL组,我们分析了所有因素对患者OS和复发的影响,结果显示移植物中CD19+B淋巴细胞＞5.31×107/kg与＜5.31×107/kg的患者比较,OS缩短,复发明显增加,具有显著性差异（P＜0.05）,移植物中CD19+B淋巴细胞数量＞5.31×107/kg 是影响患者 OS（HR 3.698,95%CI 1.015-13.469,P=0.047）和复发（HR 17.948,95%CI 1.766-182.432,P=0.015）的独立危险因素。结论:1.在AA患者的异基因造血干细胞移植中,移植物中CD19+B淋巴细胞的数量与EBV的感染存在相关性,EBV感染组CD19+B淋巴细胞数量明显高于未感染组的细胞数量;2.在ALL患者的异基因造血干细胞移植中,移植物中CD19+B淋巴细胞的数量＞5.31×107/kg是影响患者OS和复发的独立危险因素。第二部分 利妥昔单抗的应用对异基因造血干细胞移植的影响目的:采用回顾性研究的方法分析移植前患者应用利妥昔单抗治疗与未应用利妥昔单抗治疗对异基因造血干细胞移植的影响。方法:收集2016年01月至2020年12月于苏州大学附属第一医院及苏州弘慈血液病医院进行异基因造血干细胞移植的472例患者进行回顾性分析,根据移植前有无应用利妥昔单抗治疗分为两组,第一组移植前2周内应用利妥昔单抗治疗,共128例,第二组移植前未应用利妥昔单抗治疗和其他细胞免疫治疗,共344例。收集两组患者的临床特征资料,对患者移植后粒系及巨核系造血重建时间、急慢性GVHD发生情况、EBV及CMV感染、复发及生存情况进行随访。用SPSS23.0进行相关数据分析,分析两组患者移植后粒系及巨核系造血重建时间、急慢性GVHD发生情况、EBV及CMV感染、复发及生存的差异。结果:1.临床特征:所有472例接受异基因造血干细胞移植的患者,其中男性192例（40.7%）,女性280例（59.3%）,中位年龄40（6-68）岁。所有患者分为急性髓系白血病（AML）215例、急性淋巴细胞白血病（ALL）95例、骨髓增生异常综合征（MDS）93例、再生障碍性贫血（AA）69例。根据移植前有无应用利妥昔单抗分为两组,分别为用药组和未用药组。用药组患者128例,其中男性24例,女性104例,中位年龄40（11-64）岁,移植前HLA抗体均为阳性,移植前达到完全缓解患者111例,未达到完全缓解患者17例;未用药组患者344例,其中男性168例,女性176例,中位年龄40（6-68）岁,其中移植前HLA抗体阳性患者124例,HLA抗体阴性患者220例,移植前达到完全缓解患者256例,未达到完全缓解患者88例。2.应用利妥昔单抗治疗对造血重建的影响:对两组患者移植后造血重建时间进行分析,用药组患者28天内完成粒系重建患者122例（95.3%）,大于28天未重建患者6例（4.7%）,中位重建时间11天;巨核系重建大于28天共26例（20.3%）,28天内完成重建共102例（79.7%）,中位重建时间14天。未用药组患者28天内完成粒系造血重建患者333例（96.8%）,未完成重建患者11例（3.2%）,中位重建时间12天;血小板重建大于28天共90例（26.2%）,28天内完成重建共254例（73.8%）,中位重建时间15天。两组之间粒系及血小板重建时间差异不具有统计学意义（P＞0.05）。根据病种分类,在AML、ALL、AA、MDS四个病种中两组之间粒系与巨核系重建时间差异无统计学意义（P＞0.05）。在所有HLA抗体阳性的患者中,我们比较了用药组和未用药组粒系和巨核系重建,结果显示所有患者两者粒系重建没有差异,但在MDS患者中,用药组的巨核系重建明显快于未用药组,差异有统计学意义（P=0.022）。根据移植方式分类,HLA无关全相合移植方式中用药组较未用药组巨核系重建快,差异有统计学意义（P=0.008）,纳入临床特征多因素分析,差异无统计学意义（P＞0.05）。3.应用利妥昔单抗治疗对急慢性GVHD的影响:用药组患者移植后100天内发生aGVHD共46例,发生率35.9%,未用药组发生aGVHD患者共133例,发生率38.7%,未用药组aGVHD发生率高于用药组,差异无统计学意义（P=0.397）。用药组及未用药组患者发生在100天后的cGVHD例数分别为52例（40.6%）、85例（24.7%）,用药组cGVHD发生率高于未用药组,差异有统计学意义（P=0.001）,我们在未用药组,比较HLA抗体阳性和阴性患者cGVHD的发生率,HLA抗体阳性组cGVHD发生率也高于HLA抗体阴性组（P＜0.05）,纳入临床因素行多因素分析发现HLA抗体是cGVHD的独立危险因素（HR 3.663,95%CI 2.189-6.130,P=0.000）。我们进一步分析了 HLA抗体阳性患者用药和非用药cGVHD的差异,两者差异无统计学意义（P＞0.05）,在HLA抗体阳性患者中利妥昔单抗的应用没有减少cGVHD的发生率。4.应用利妥昔单抗治疗对其他移植后并发症的影响:用药组发生VOD患者1例,发生率为0.8%,发生TMA患者6例,发生率为4.7%;未用药组发生VOD患者3例,发生率为0.8%,发生TMA患者14例,发生率为4.0%。两组VOD发生率相同,用药组TMA发生率略高于未用药组,差异无统计学意义（P＞0.05）。用药组患者EBV感染率为5.5%,未用药组患者EBV感染率为14.8%,未用药组EBV感染的发生率明显高于用药组,差异具有统计学意义（P=0.003）,纳入临床特征行多因素分析,未应用利妥昔单抗是EBV感染发生的独立危险因素（HR 2.925,95%CI 1.281-6.681,P=0.011）。两组患者CMV感染的发生率分别为32.8%及29.0%,两组差异无统计学意义（P＞0.05）。5.应用利妥昔单抗治疗对复发和生存的影响:两组患者随访终点为2020年12月30日,中位随访时间14（1-59）月,持续缓解368例,复发34例,死亡86例（包括复发后死亡16例）。用药组中位随访时间16.5（1-55）月,持续缓解102例,复发10例,死亡20例（包括复发后死亡4例）;未用药组中位随访时间13（1-59）月,持续缓解266例,复发24例,死亡66例（包括复发后死亡12例）,两组复发及生存无明显统计学差异（P＞0.05）。结论:1.在HLA抗体阳性的MDS患者中,利妥昔单抗的应用可以促进巨核系植入;2.HLA抗体是cGVHD发生的独立危险因素,利妥昔单抗的应用没有减少HLA抗体阳性患者cGVHD的发生率;3.异基因造血干细胞移植前应用利妥昔单抗治疗可以减少移植后EBV感染。