目的通过针刺治疗癌症患者化疗后恶心呕吐的随机交叉临床试验,在控制辨证、取穴水平的前提下,初步评价不同针灸医生治疗相同病情患者是否存在疗效差异及差异是否与手法操作相关,并在此基础上探讨针刺试验设计中与之相关的方法学问题。方法本研究采用随机交叉对照试验的方法,在中国中医科学院西苑医院肿瘤科招募和纳入确诊为癌症的住院患者,并接受含顺铂化疗药治疗者。要求患者可以完成连续2轮化疗且化疗期间镇吐药为5-HT3受体拮抗剂。排除因其他疾病接受针刺治疗,患有肠梗阻或有其他可以引起的恶心呕吐情况,患有严重心、脑、肾或感染性疾病,安装心脏起搏器、意识障碍、语言能力障碍及严重精神疾患,合并放疗或激素治疗等情况的患者。符合纳入排除标准的患者将会被随机分为A、B两组,在常规化疗和镇吐治疗方案基础上,两组患者将先后接受高资历针灸医生(甲医生,针灸临床经验>15年)和低资历针灸医生(乙医生,针灸临床经验<5年)的针刺治疗。A组患者的针刺治疗为先由甲医生针刺,洗脱期后由乙医生针刺。B组患者的针刺治疗为先由乙医生针刺,洗脱期后由甲医生针刺。洗脱期与两轮化疗间的间歇期相同,均为21天。针刺治疗从患者化疗前一天开始,共针刺5天。在实施针刺治疗之前,甲、乙两位针灸医生均会在患者床前问诊,制定针刺方案时,将由甲、乙医生分别辨证；在针刺实施时,所有患者的针刺方案(包括腧穴选择、取穴、针刺手法名称、针刺时间及行针要求)均以甲医生制定为准。两位针灸医生需接受标准化医患交流方式的培训,要求避免与患者过度交流。甲、乙两位医生的疗效差异为结局比较的目的。NCI量表结果为主要结局,采用Wilcoxon带符号秩检验将量表评分按照针刺天数逐天检验。罗德量表总分和领域积分、针灸期望、针灸信心变化、医患交流满意度、安全性评估、加用镇吐药情况和脱落率将会作为次要结局报告。罗德量表采用配对t检验或Wilcoxon带符号秩检验逐天检验。针灸期望、针灸信心变化、医患交流满意度均采用卡方检验。本试验已在Clinicaltrail. gov网站上注册,注册号为：NCT02127255,并通过西苑医院伦理委员会审批通过,伦理批号为：2013XL030-2。结果本研究共纳入患者39例,A组20例,B组19例,至少完成一个阶段治疗的患者35例,两个阶段都完成的患者23例。39例患者纳入全分析集(FAS), FAS集数据进入基线和疗效统计。A、B两组患者除性别外(P=-0.0484),年龄、卡氏评分、焦虑抑郁评分、针灸期望、针灸信心、化疗药给药天数、镇吐药给药天数、治疗前NCI评分及罗德量表评分等基线均无明显差异。在统计试验结果前,采用非参数检验对交叉试验的顺序效应进行检验,其中干预措施的残余效应(Z=-0.422,P=0.673)和顺序效应(Z=-0.225,P=0.822),差异均无统计学意义。结果表明：1)主要结局NCI量表评分表明：高、低资历针灸医生治疗同一患者时,NCI呕吐评分在化疗第3天(即针刺治疗第4天时)疗效差异存在统计学意义(Z=-0.264,P=0.017),其余4天均未见统计学差异。NCI恶心症状评分,5天治疗中均未见统计学差异。2)次要结局：罗德量表总分显示在化疗后逐天升高,第3天评分最高,之后开始下降,即恶心呕吐程度最严重。罗德量表呕吐评分可见：高、低资历医生治疗同一患者时,化疗第3天(即针刺第4天),罗德量表可计算的12个分类领域中,共有8个分项存在疗效差异。其中,症状体验总分(Z=-2.117,P=0.029)、症状出现总分(F=-1.968,P=0.049)、症状痛苦总分(Z=-2.639,P=0.008)3个领域的分数差异存在统计学意义。此外,与呕吐相关的4个分领域均有显著性差异：呕吐症状体验评分(Z=-2.426,P=0.015)、呕吐症状出现评分(Z=-2.212,P=0.027)、呕吐症状痛苦评分(Z=-2.417,P=0.016)、干呕症状痛苦评分(Z=-2.017,P=0.044)。罗德量表恶心评分表明：在恶心症状痛苦评分上,高、低资历针灸医生的差异有统计学意义(F=-2.561,P=0.017),且高资历医生控制的更好。本研究共脱落患者16例,交叉试验第一阶段脱落患者3例,洗脱期脱落患者10例,第二阶段脱落患者3例。有4例患者在针刺治疗期间分别出现了癌性疼痛、发热、缺氧和咳血等不良事件,该不良事件与针刺治疗不相关。结论本研究也有一定的局限性。由于经费、人员精力配备不足,本试验高低资历针灸医生各仅有一位,且在试验结束时,脱落率较高。同时,在试验设计时,由于我国国情等原因,并未实施完全的患者盲法。由于本试验的试验条件将患者病情、处方水平、医患交流水平都尽量控制在一致的程度上,又采用了主要结局评价者盲法,且经检验,患者每个阶段的针灸信心、残余效应和顺序效应均无明显差别,故考虑将疗效差异主要归因于手法操作差异。但由于参与试验的针灸医生只有两位,样本脱落率高,又未能做到患者的完全盲法,故本试验结论的确证性偏低,但仍可以从方法学角度对将来的针刺临床试验提供参考,即作为对疗效有重要影响的因素之一,针灸医生资历需要在研究方案中充分考虑,结果分析时,也需加以明确报告和必要的分析。