论文部分内容阅读
前言妊娠期母体内分泌系统发生特殊性改变，其甲状腺功能的评价标准与非孕健康女性相比明显不同。鉴于甲状腺功能对妊娠过程和胎儿神经系统发育的重要作用，本文对早孕（8周以前）妇女进行血清促甲状腺素和甲状腺激素水平的检测及整个孕期不同时点的随访，探讨妊娠期血清甲状腺激素水平的动态变化，为确定妊娠期甲状腺激素水平的正常值范围提供临床依据。实验材料与方法一、研究对象选择早孕妇女，妊娠天数不超过8周，无甲状腺疾病既往史和患病史，无地方性甲状腺肿病区生活史，无其它临床严重疾病的现病史和既往史。随访对象：经过初次筛查TSH≥2.5mIU／L且经再次复查验证的孕妇为病例组；TSH＜2.5mIU／L且无甲状腺疾病患病史的孕妇作为对照组。他们的甲功水平可用来观察妊娠期血清甲状腺激素水平的动态变化。二、实验方法随访期间要求：（1）确保随访时点的准确性，随访时间为九个时点，即妊娠第8（即第一次筛查）、12、16、20、24、28、32、36周（或分娩前），每周第一天随访；（2）随访内容：空腹尿标本5毫升和空腹静脉血标本5毫升，上午8～11点采集；（3）．妊娠期间尿碘保持在130μg／L以上，原则上不服用碘剂和含碘营养品；（4）妊娠期间不服用任何药物和含药营养品。问卷内容：姓名、年龄、民族、居住地址、职业、妊娠天数、一般状况（包括男女双方的文化程度和家庭月收入）、孕产史（包括自然流产史，药物流产史，人工流产史和异常妊娠分娩史）、甲状腺疾病家族史、一级亲属高血压和糖尿病的患病情况。检测指标：血清TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、TPOAb、TGAb、UI三、材料的统计学处理全部数据输入Excel数据库，应用SPSS12.0软件进行相关的统计分析。所有检验均以P＜0.05为有显著差异。正态分布的计量资料：以X±S表示，两组之间的比较采用独立样本t检验，方差齐同的多组比较采用方差分析。偏态分布的计量资料：TSH为正偏态分布，以几何均数表示，转换为对数形式后近似正态分布，再行统计分析，计算其中位数。尿碘以中位数表示。计数资料：用率表示，率的比较采用t检验。有显著差异者，再计算比值比（OR）。实验结果1、沈阳市早孕妇女尿碘中位数是185.5μg／L，沈阳市为碘适量地区。2、沈阳市早孕妇女（妊娠8周以内且条件符合估计正常值范围的标准，n=428）的血清TSH中位数为1.28mIU／L，最小值为0.014mIU／L，最大值6.2lmIU／L。2.5％～97.5％为0.13～4.1mIU／L，P5为0.28mIU／L，P25为0.75mIU／L，P75为2.17mIU／L，P95为3.62mIU／L；FT4为18.23±2.83 pmol／L，95％可信区间为12.68～23.78pmol／L。孕妇年龄为28±4岁。3、筛查早孕妇女589例中：TSH≥2.5mIU／L，FT4正常（妊娠期亚甲减）115例（占总体20％），其中4.8mIU／L≤TSH＜10mIU／L16例，10mIU／L≤TSH＜50mIU／L3例，TSH≥50mIU／Ll例（TSH≥4.8mIU／L占总体3.4％）。TSH＜0.3mIU／L，FT4＞24.5pmol／L（妊娠期甲亢）5例（占总体0.9％）。TSH＜0.3mIU／L，FT4正常（妊娠期亚甲亢）25例（占总体4.4％）。TSH≥2.5mIU／L，FT4降低（妊娠期甲减）0例。TSH最小值0.002mIU／L，最大值54.6mIU／L。孕妇年龄28.2±4.1岁。4、不同孕周甲状腺激素水平的动态变化（见表1）：随访研究表明TSH≤8周时是高峰，后逐渐下降，孕12周时最低，之后有轻微升高但没超过孕8周的数值并保持较平稳的水平至分娩。整个孕期TT3下限高于普通人群正常值下限：孕8周之前高18-23％，后逐渐升高，孕16周高74％并保持较高水平至分娩，孕32周达高峰，高88％。TT4下限高于普通人群正常值下限：孕12-16周达高峰，高出37-74％，后快速降低，但仍高39％并持续至分娩。FT3整个孕期保持平稳水平，下限与普通人群正常值下限相近。FT4孕12周之前比普通人群下限高6％，以后缓慢下降至24周最低（比普通人群下限低17％）且低水平维持至36周。表1、不同孕周甲状腺激素水平的动态变化注：TSH用中位数表示，其他指标用X±S表示，n为样本数。5、TSH与TPOAb的关系：TSH≥2.5mlU／L病例组TPOAb阳性（≥50IU／ml）的发生率是23.08％（27／117）；所有筛查孕妇中TPOAb阳性的发生率11.66％（67／573）。两者有明显差异（X2=9.196，P1=0.002）。血清TSH≥2.5mIU／L组TPOAb阳性的百分率显著高于TSH0.3～2.5mIU／L组（28.74％比9.82％，X2=34.52，P2＜0.005）。其RR值为3.35，说明TPOAb阳性孕妇TSH异常是TPOAb阴性的3.35倍。TSH0.3～2.5mIU／L组TPOAb阳性百分率与TSH＜0.3mIU／L组TPOAb阳性百分率相比没有差异（P3＞0.05）。结果见表2。表2，TSH与TPOAb的关系注：P1为C、B组间比较，P2为C、A组间比较，P3为A、B组间比较。结论1、沈阳市是碘适量地区。2、女性妊娠早期（4～8周）血清TSH和FT4不同于普通人群：TSH中位数和上、下四分位数均显示妊娠早期TSH值较传统的诊断标准上限低1倍；FT4下限高于普通人群正常值下限（10.3pmol／L）。孕早期应降低TSH的上限值，提高FT4的下限值。3、妊娠早期甲状腺疾病以亚临床甲减为主要患病形式，其次为亚甲亢，甲亢和甲减较少见。TPO抗体阳性发生率很高，与普通人群发生率相似。4、妊娠期TT3、TT4较非孕期明显升高。FT4孕早期升高，呈现类甲亢现象；孕晚期降低，呈现类甲减现象。FT3整个孕期保持平稳水平，与普通人群正常值下限相近。妊娠期间不同孕周甲状腺激素水平与正常人群显著不同，其参考值需要重新界定以符合妊娠期的特殊变化；正确判断孕妇的甲状腺功能，孕期特别是孕早期及时发现和纠正低甲状腺激素水平，有利于胎儿神经系统的发育。5、TPOAb阳性与TSH升高密切相关，提示TPOAb阳性与TSH升高均为妊娠期甲状腺疾病的危险因素，特别是妊娠期亚甲减。应重视孕早期甲状腺功能的检测，对于有甲状腺疾病既往史和甲状腺疾病家族史、TSH≥2.5mIU／L、TPOAb阳性的孕妇应随访监测其甲功。