研究背景和目的脑卒中是以缺血性脑卒中、出血性脑卒中为主的一种严重威胁我国居民健康的慢性非传染性疾病,有研究显示,我国脑卒中的患病率、死亡率远高于其他疾病,位于我国居民疾病谱首位。2016年,我国脑血管疾病出院人数为470万人,住院费用为472亿元;作为最主要的脑血管疾病,脑卒中占脑血管疾病出院人数的75.24%,占费用的79.67%。数据表明,脑卒中造成的疾病经济损失非常严重,是政府、社会和患者最主要的疾病负担来源之一。因此,研究脑卒中患者的费用及影响因素,以此为基础提出脑卒中控费策略,对于遏制医疗费用的不合理增长、降低患者疾病经济负担具有重要的理论与现实意义。目前关于脑卒中费用研究主要有以下几方面的特征:(1)样本的局部性。脑卒中费用研究数据主要基于个别医疗机构或少数省市脑卒中患者的医疗服务数据,多数采用横截面数据,研究样本量较小,区域局限,研究结果的可推广性不够,不能全面反映全国脑卒中患者的基本情况;(2)费用构成研究变量单一。绝大多数研究只关注个别变量对费用的变化,很少基于大样本的多视角、全方位的费用影响因素研究;(3)脑卒中分类不统一。绝大多数的费用研究不是基于脑卒中的精准分类,而是将脑卒中作为一个整体进行研究;(4)脑卒中门诊患者费用研究是空白。目前,未见脑卒中患者门诊费用及影响因素方面的系统研究。总体而言,目前未见以全国范围内脑卒中患者为研究对象的费用及影响因素的系统研究,因此,现有研究结论的应用范围相对局限。基于此,为系统、全面的研究我国城镇地区脑卒中患者费用及影响因素,本研究以中国医疗保险研究会提供的全国层面的“全国基本医疗保险医疗服务利用调查”为基础,提取2010-2015年“全国基本医疗保险医疗服务利用调查数据库”中脑卒中患者的关键费用及影响因素信息,构建脑卒中患者住院、门诊费用影响因素的理论模型,并以此为基础深入分析脑卒中患者住院、门诊费用的主要影响因素,以期为遏制我国脑卒中医疗费用的不合理增长、降低患者疾病经济负担提供决策建议。研究方法“全国基本医疗保险医疗服务利用调查”由中国医疗保险研究会具体实施,在全国31个省和新疆生产建设兵团的80余个城市医保结算系统中分别随机抽取住院患者和门诊患者医疗服务信息。本研究提取数据库中2010-2015年涵盖诊断为脑卒中(160-164)患者信息的混合截面患者数据信息,包括343870人次缺血性脑卒中与33925人次出血性脑卒中的患者信息。本研究首先采用描述性统计的方法分析了不同年份、性别、参保类型脑卒中患者医疗费用、药品费用以及患者个人自付费用的现状及变化趋势;其次,采用多元统计分析的方法,建立了脑卒中患者住院次均费用、药品费用、个人负担等费用的影响因素模型,并基于模型进行了费用影响因素的深入探讨。研究结果1.住院患者基本情况2010-2015年,共提取228669人次脑卒中住院患者信息,出血性脑卒中和缺血性脑卒中患者占比分别为13.5%和86.5%。(1)出血性脑卒中男性与女性占比分别为64.80%与35.20%,差异有统计学意义(P<0.05);平均年龄为62.84± 14.43;职工医保与城镇居民医保占比分别为69.38%与30.62%,差异有统计学意义(P<0.05);东部、中部、西部地区所占比分别为41.90%、29.98%和28.12%,差异有统计学意义(P<0.05);基层、二级与三级医疗机构就诊患者所占比分别为7.39%、35.81%和56.80%,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)缺血性脑卒中男性与女性占比分别为58.39%与41.61%,差异有统计学意义(P<0.05);平均年龄为68.23± 11.47;职工医保与城镇居民占比分别为73.77%与26.22%,差异有统计学意义(P<0.05);东部、中部、西部地区所占比分别为41.69%、37.29%和21.02%,差异有统计学意义(P<0.05);基层、二级与三级医疗机构患者所占比分别为16.82%、40.65%和42.52%,差异有统计学意义(P<0.05)。2.不同分类患者费用现状及变化(1)出血性脑卒中患者次均费用为27558±48244元,医保基金支付为67.32%。男性和女性患者次均费用为27550±50620元和27565±43696元。职工医保和城镇居民医保次均住院费用为30881±53670元和20139±32059元,支付比例为71.67%和51.93%。三级、二级和基层医疗机构次均费用为35152±53455元、18881±38856元和11697±34946元,支付比例为66.37%、68.72%和 77.41%。东中西地区次均费用为 29788±45543 元、26982±58354 元和24858±39258元,支付比例为67.65%、64.02%和70.54%。以上差异均有显著性(P<0.05)。2010-2015年,药品费用占比由50.19%降低到39.79%,诊疗项目费用占比由36.17%增加到43.41%(P<0.05)。随着年龄增加,药品费用占比由40.78%增加到47.14%,医用器材费用占比由21.32%降低到9.70%(P<0.05)。西药和中成药费用占比分别为89.5%和10%。三级、二级和基层医疗机构西药费用占比为90.95%、88.87%和77.45%(P<0.05)。(2)缺血性脑卒中患者次均住院费用为10025±13712元,支付比例为73.38%。男性和女性患者次均费用为10422±14308元和9451±12810元。职工医保和城镇居民医保患者次均住院费用为11013±14638元和7371±10060元,支付比例为76.39%和54.84%。三级、二级和基层医疗机构次均费用为14260±17462元、7884±8950元和4759±8671元,支付比例为72.32%、74.07%和78.80%。东中西部地区次均费用为12131±14887元、8006±12585元和9271±12439元,支付比例为73.42%,70.91%和76.98%。以上差异均有显著性(P<0.05)。2010-2015年,药品费用占比由56.26%降低到49.45%,诊疗项目由39.51%增加到45.09%(P<0.05)。随着年龄增加,药品费用由45.08%增加到51.60%,医用器材费用由12.00%降低到4.44%(P<0.05)。西药和中成药费用占比为72.82%和25.86%。三级、二级和基层医疗机构西药费用占比为78.52%,70.60%和60.88%(P<0.05)。3.住院费用影响因素多因素模型结果显示,年份、参保类型、性别、年龄、医疗机构等级、住院天数、地区对出血性脑卒中和缺血性脑卒中次均费用、药品费用(参保类型对出血性脑卒中患者药品费用无显著影响)、个人负担均有显著性影响。其中,出血性脑卒中患者次均费用多因素模型中R2=0.332,住院天数、医疗机构等级、地区、年份、参保类型、年龄和性别的标准化回归系数分别为0.432、0.343、-0.103、0.071、-0.054和0.012;药品费用多因素模型中R2=0.248,住院天数、医疗机构等级、地区、年龄、年份、性别、参保类型的标准化回归系数分别为 0.368、0.324、-0.074、0.014、-0.014 和-0.002(P=0.653);个人负担多因素模型中R2=0.282,医疗机构等级、住院天数、参保类型、地区、年龄、年份和性别的标准化回归系数分别为0.404、0.329、0.146、-0.130、0.030、0.062和0.012。以上标准化回归系数均有统计学意义(P<0.05)。缺血性脑卒中患者次均费用多因素模型中R2=0.443,医疗机构等级、住院天数、地区、参保类型、年份、年龄和性别的标准化回归系数分别为0.480、0.366、-0.174、-0.099、0.064、0.046和-0.016;药品费用多因素模型中R2=0.275,医疗机构等级、住院天数、地区、参保类型、年龄、性别和年份的标准化回归系数分别为0.376、0.270、0.154、-0.071、0.043、-0.023和-0.011;个人负担多因素模型中R2=0.343,医疗机构等级、住院天数、地区、参保类型、年份、年龄和性别的标准化回归系数分别为0.515、0.229、-0.199、0.141、0.033、-0.032和-0.007。以上标准化回归系数均有统计学意义(P<0.05)。4.门诊患者分析2013-2015年,共提取149126人次脑卒中门诊患者信息,其中,出血性和缺血性脑卒中患者占比分别为2.77%和97.23%。出血性和缺血性脑卒中男性患者人次占比分别为64.64%和57.49%(P<0.05);出血性和缺血性脑卒中患者就诊年龄为62.81±14.20和66.30±12.02(P<0.05)。出血性和缺血性脑卒中三级医疗机构人次占比为45.66%和44.23%。出血性和缺血性脑卒中患者次均费用为446±546元和493±632元(P<0.05)。职工医保出血性和缺血性脑卒中门诊患者次均费用为458±555和498±616元(P<0.05),城镇居民医保出血性和缺血性脑卒中门诊患者次均费用为376±487和421±814元(P<0.05)。出血性和缺血性脑卒中患者药品费用占比为95.00%和86.37%。研究结论出血性脑卒中、缺血性脑卒中门诊和住院患者人群特征及变化趋势不尽相同;同时,也发现出血性脑卒中和缺血性脑卒中患者门诊、住院医疗服务费用构成,医疗费用分布、特征及变化趋势不尽一致。从影响因素角度来看,年份、参保类型、性别、年龄、医疗机构等级、住院天数、地区等7个因素对脑卒中患者次均费用、药品费用和个人负担有显著影响。影响出血性脑卒中患者次均费用和药品费用最主要的因素是住院天数,而影响缺血性脑卒中患者的主要因素是医疗机构等级;影响出血性脑卒和缺血性脑卒中患者个人负担的主要因素都是医疗机构等级。从控制医疗费用增长的角度来看,可以加强疾病管理,提高效率,缩短住院天数;引导脑卒中患者康复时回基层医疗机构就诊,降低三级医疗机构就诊压力,减少医疗费用支出;从医保角度上讲,采取积极措施,缩小不同医保类型患者之间的支付差异,确保脑卒中患者获得保障的公平性。本研究从全国层面的时间序列数据全面研究脑卒中(出血性脑卒、缺血性脑卒中)患者人群特征及变化趋势,可为脑卒中的流行病学研究提供基础性的宏观信息;研究脑卒中患者医疗服务费用构成、费用分布及影响因素,以此为基础提出脑卒中控费的策略,对于遏制医疗费用的不合理增长、降低患者疾病经济负担具有重要的理论与现实意义。