论文部分内容阅读
研究背景:新生儿缺氧缺血性脑病目前仍然是新生儿围生期死亡和后期神经发育异常的重要原因。其病因复杂,发病机制最关键的环节是二次能量衰竭的发生,特别是迟发性能量衰竭,后者可启动一系列生化级联反应“瀑布”式的发生,引起或加重最终神经元死亡,6~12 h后出现继发性能量衰竭,此阶段为疾病干预提供了时间窗。目前的临床多中心研究提示,亚低温治疗可以显著改善中重度HIE患儿的预后,治疗的时间窗为生后6h。但也有学者提出将低温治疗开始时间延迟至缺氧缺血后10h内同样有效,但此类将时间窗延迟至10h甚至12h的报道较少,而临床上发生缺氧缺血性脑损伤后>6h方入院接受治疗的患儿也较多。尤其是在我国西部医疗技术较落后且经济及交通均欠发达的地区。如果亚低温治疗的时间延至出生6h后,这样对于错过了目前认为的6h以内的最佳治疗时间窗的HIE患儿会有更多的受益。但有研究指出认知功能较差的儿童,部分是曾经被视作轻度HIE患儿,他们的认知和记忆评分低于其他正常儿童。因此轻度HIE患儿是否为亚低温治疗受益者同样需要更大样本的研究,特别是目前很难根据客观指标在生后早期评价HIE的严重度,仅仅对中重度HIE的患儿给予亚低温治疗可能遗漏一些可能受益的患儿。因此,是否放弃缺氧缺血性脑损伤后>6h方入院的HIE患儿以及被视作轻度HIE的患儿进行亚低温治疗的问题,仍然值得探究。目的:通过观察治疗前后a EEG改变、NSE水平变化及18F-FDG PET脑葡萄糖代谢率变化,等监测手段来探讨不同时间开始亚低温治疗HIE的临床疗效。方法:选择2013年8月至2014年8月,收入我院新生儿科符合中华医学会儿科学分会新生儿学组2005年修订的HIE诊断标准的新生儿;根据家属的知情同意原则分为亚低温治疗组和对照组。然后再根据开始治疗的小时龄分为6h内和6~12h组,且按病情分为轻度和中重度组。最终可纳入统计的有效病例共129例,亚低温组63例(轻度31例:<6h组15例、6~12h组16例;中重度32例:<6h组21例、6~12h组11例),对照组66例(轻度32例:<6h组18例、6~12h组14例;中重度34例:<6h组20例、6~12h组14例)。各组新生儿的性别、出生体重、生产方式、胎龄差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组采用常规治疗,亚低温组在常规治疗基础上加用头部亚低温治疗。所有患儿治疗前和治疗3天后行a EEG监测和NSE测定以及行18F-FDG PET显像检测脑葡萄糖代谢率。结果:1、治疗前同一时间窗内的HIE患儿的a EEG分值、NSE值、各脑组织区域葡萄糖代谢率(SUV值)随病情程度而变化,中重度HIE较轻度HIE患儿a EEG分值低、NSE值高、各脑组织区域葡萄糖代谢率(SUV值)低(P<0.05)。2、轻度HIE患儿无论是6h内还是6~12h开始亚低温治疗,治疗后与对照组比较其a EEG分值、NSE值及各脑组织区域葡萄糖代谢率(SUV值)均有明显改变,亚低温组a EEG分值高于对照组,NSE值低于对照组,各脑组织区域葡萄糖代谢率(SUV值)高于对照组(P<0.05)。3、中重度HIE患儿只有6h内开始亚低温治疗的治疗后a EEG分值高于对照组,NSE值低于对照组,各脑组织区域葡萄糖代谢率(SUV值)高于对照组(P<0.05);而6h后开始亚低温治疗的治疗后与对照组比较无明显差异(P>0.05)。结论:a EEG和NSE测定可作为监测HIE患儿严重程度和近期疗效的客观指标;近年来逐渐开展起来的18F-FDG PET显像也可用于新生HIE患儿,通过检测脑葡萄糖代谢率,可客观评价HIE患儿脑损伤的严重程度。本研究显示,脑功能监测、生化指标NSE检测、影像学18F-FDG PET显像三种不同的检测手段都可证实中重度HIE患儿在生后6h内接受亚低温治疗是有效的,而在6h后接受亚低温治疗疗效不显著;轻度HIE患儿在生后12h内行亚低温治疗均有效,虽然远期疗效有待进一步研究,不过建议轻度HIE患儿仍可行亚低温治疗,尽量减少遗漏部分可能受益的患儿。