论文部分内容阅读
目的:探索重症超声引导的早期液体复苏对脓毒性休克患者临床预后的影响。方法:将2018年8月至2019年12月于贵州省某三甲医院重症医学科首诊为脓毒性休克且符合纳入标准的危重症患者作为本研究的研究对象,将其分配到对照组（目标导向治疗组,即GDT组）和实验组（重症超声组,即CCUS组）,两组患者分别根据常规监测指标[中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉血氧饱和度（SvO2）、乳酸、尿量]和重症超声检查结果[左室射血分数（LVEF）、二尖瓣环收缩期位移（MAPSE）、二尖瓣或三尖瓣前向血流舒张早期流速（E峰）和舒张晚期流速（A峰）比值（E/A）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、三尖瓣环收缩期速度波（S’）、每搏量（SV）、下腔静脉内径（IVC）、IVC呼吸变异率、肺部B线状态、肾阻力指数]指导液体管理。分别于入组时（0h）、6h、12h、24h记录两组患者各监测指标。收集两组患者的基线资料、实验室检查结果、复苏液体量、复苏达标率、血乳酸（Lac）、乳酸清除率（LRC）、不良事件发生率、住院时间、ICU病死率、28天病死率,使用统计软件SPSS 18.0进行统计学分析,评估重症超声指导的早期液体复苏对脓毒性休克患者的预后影响。结果:1.研究期间招募143例脓毒性休克患者,根据纳入标准和排除标准,最终共纳入86例患者,其中男性58人,占比67.44%,原发感染部位以腹部感染最多,平均急性生理与慢性健康评分II（APACHE II）为（22.93±5.79）分,序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）（12.37±3.28）分;将患者分组,GDT组患者44例,CCUS组患者42例,两组患者一般临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。2.GDT组和CCUS组患者的6h复苏达标率差异无统计学意义（18.18%vs.26.19%,P=0.371）,CCUS组患者的6h LRC高于GDT组,差异有统计学意义（23.78%vs.9.72%,P=0.010）。3.CCUS组的24h复苏达标率明显高于GDT组（45.24%vs.22.73%,P=0.027）;CCUS组在12h、24h的累计液体输注量和液体平衡量明显少于GDT组（P=0.047,P=0.017,P=0.040,P=0.031）;复苏24h内,两组患者去甲肾上腺素的用量差异无统计学意义（均P>0.05）。GDT组患者7天内组织水肿的发生率高于CCUS组（P=0.039）。4.在复苏早期（24h）,CCUS组患者的心脏收缩功能正常（LVEF、MAPSE、TAPSE、S’均在正常值范围）,但二尖瓣和三尖瓣的E/A均小于1,提示脓毒性休克患者的心脏舒张功能障碍出现较早。5.容量负荷试验前后超声测量SV,以ΔSV升高大于15%做为CCUS组患者具有容量反应性的标准,以IVC呼吸变异率≥15%预测容量反应性,AUCROC为0.838（0.697-0.978）,约登指数为0.712,敏感度为87%,特异度为84%。6.CCUS组患者24小时内肺部超声评分及肾阻力指数变化趋势不明显,两组患者7天内AKI的发生及CRRT的使用差异无统计学意义。7.GDT组和CCUS组患者28天的病死率比较差异无统计学意义（38.64%vs.38.10%,P=0.959）;Logistic回归分析显示,APACHE II评分是脓毒性休克患者死亡的主要危险因素。结论:1.重症超声指导的液体管理能增加脓毒性休克患者的6h LRC,提高24h复苏达标率,减少12h和24h累计液体输注量。2.重症超声指导的液体管理能降低脓毒性休克患者7天内组织水肿的发生率,对降低AKI的发生及CRRT的使用无影响。3.重症超声能较早地发现脓毒性休克患者的心脏舒张功能障碍,优化液体管理。4.早期液体复苏对脓毒性休克患者的28天病死率无影响,高APACHE II评分是脓毒性休克患者死亡的主要危险因素。