研究背景中国是世界上人口最多的国家,同时也是老年人口最多的国家。根据国际标准,我国自1999年始就进入了人口老龄化社会。到目前,我国人口老龄化状况持续加深并呈现如下鲜明特征:老年人口绝对数量大,发展态势迅猛,高龄化趋势加剧,独居和空巢老年人增长迅速。据统计,截至2017年底,全国60岁以上老年人口达2.4亿,占总人口比重达17.3%,其中65岁及以上老年人口占总人口的比例达到11.4%。预计到2020年,全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右,其中独居和空巢老年人将增加到1.18亿人左右。与多数发达国家先富后老或富老同步不同的是,我国是在经济尚不发达的情况下步入老龄化社会的,属于未富先老国家,人口老龄化形势愈加严峻,已经发展成为不可回避的社会问题。随着人口老龄化进程的加快,慢性病的患病率和死亡率迅速增加,已成为影响老年人健康的重要威胁。根据国家卫生服务调查数据显示,我国60岁以上老年人慢性病的患病率由1993年的50.1%持续攀升至2013年的71.8%。目前,我国居民因慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%,老年人的寿命损失超六成来自慢性病,造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上,已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。当前药物治疗仍是慢性病防治的重要手段。老年慢性病患者通常需要长期甚至终身服用药物来治疗或缓解疾病,加上生理和心理特点使他们成为了特殊的用药群体。据调查,有51.33%的老年慢性病患者需要每天服药,其中18.74%的老年人每天需同时服用3种药物,2.52%的老年人需同时服用6种以上药物。长期服药和多药混用,再加上缺乏合理的用药知识等因素,导致老年慢性病患者不能正确遵循医嘱并坚持正确用药,极易出现用药不当和依从性差等问题。世界卫生组织统计显示,全球有1/7的老年人不是死于疾病或自然衰老,而是死于不合理用药。国内学者针对老年慢性病患者开展了相关研究,多数集中在理论综述、药学服务提供、药品负担、免费基本药物政策或限定某种慢性病患者的用药依从性研究,还有侧重于患者生活方式或医务人员合理用药方面的调查研究。从已有文献看,仅有少数研究涉及到患者对基本药物制度了解、药品可获得、用药认知和用药行为及依从性的研究,方法上也多限于单因素和多因素回归分析,搭建结构方程模型的研究较少。对于居家治疗老年慢性病患者的健康用药认知、用药选择、用药购买、用药储备、用药方式和依从性等方面一并进行大样本横断面的调查研究甚少。基于文献复习分析,本研究旨在通过现场调查,了解和分析山东省老年慢性病患者的用药行为及其影响因素。同时由于用药依从性是用药行为中最重要的一项内容,对药物治疗效果具有直接影响,因而本研究还着重分析了山东省老年慢性病患者的用药依从性及其影响因素。通过对老年慢性病患者的用药行为以及依从性研究,对于引导老年慢性病患者规范用药行为、提高用药依从性、提升药物治疗效果、完善政策建议提供基础理论数据支撑,同时可为其他省市相关研究提供参考和借鉴。研究目的本研究的总目标是通过文献复习、结合健康行为相关理论,自行设计调查问卷,选择山东为样本地区,通过多阶段分层抽样和入户调查方式,进行老年慢性病患者的大样本横断面基线调查,主要分析老年慢性病患者的用药行为和依从性的现状及相关影响因素,进而为促进老年慢性病患者规范用药行为、提高依从性提供科学依据和政策建议。具体研究目的包括:(1)评估老年慢性病患者用药行为现状,分析其影响因素;(2)评估老年慢性病患者用药依从性现状,分析其影响因素;(3)提出改善老年慢性病患者用药行为和依从性的对策建议。资料与方法(1)资料来源与研究对象:本研究资料来源于国家自然科学基金面上项目《分级诊疗制度背景下老年慢性病患者利用基层基本药物的补偿机制设计与实证研究》(项目编号:71673169)的现场调查数据。研究对象的纳入标准为从总调查到的7070名60岁及以上老年人中,抽取患有经医生诊断的慢性病(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺和癌症)患者,剔除缺失数据和逻辑错误的记录后,最终纳入4372名60岁以上老年慢性病患者作为研究对象。(2)研究方法:本研究采用的主要研究方法包括:文献复习法、描述性统计分析、t检验、方差分析、秩和检验、列联表的卡方检验、广义线性模型和结构方程模型等。调查样本的人口学特征采用描述性统计分析,t检验、方差分析和卡方检验主要用于比较不同组别之间的差异分析,通过拟合广义线性模型进行用药行为和依从性影响因素的单因素和多因素分析,构建结构方程模型探讨社会经济地位、信息获取、身体健康等潜变量与用药行为和依从性之间的相互影响路径关系。研究结果本研究纳入的4372名老年慢性病患者,年龄范围为60～101岁,平均年龄为70.10±6.29岁;其中男性占37.51%,女性占62.49%。他们分别来自威海市1405人,潍坊市1332人,菏泽市1635人。(1)山东省老年慢性病患者现状4372名老年慢性病患者中,74.75%的老年患者的受教育程度主要集中在小学及以下。有78.55%的患者居住在农村或乡镇。单身老年人的比例高达18.85%。有80.22%的患者家中居住人数不超过2人,其中14.47%的老年人为独居状态。自评经济状况一般或较差的占77.95%。97.25%的患者加入了社会医疗保险,仅有1.3%的患者购买了商业医疗保险。有7.39%的患者使用智能手机。能够经常上网和使用QQ和微信的人数不足5%。患有1种、2种和3种以上慢性病患者的比例分别为52.54%、33.80%和13.66%。生活不能自理或半自理的患者占2.97%。老年慢性病患者自评健康状况好、一般和差的比例为42.95%、33.33%和23.72%。(2)老年慢性病患者用药行为和影响因素结果①用药认知:国家基本药物制度(或药品零差率政策)认知:调研发现有88.95%的老年慢性病患者不了解基本药物制度(或药品零差率政策)。老年患者了解国家基本药物制度的渠道主要是通过电视(47.24%)、医生(41.72%)和报纸(28.22%)。在对基本药物制度了解方面,从受教育程度分析,具有初中以上文化程度了解基本药物制度的比率为9.33%,高于没上过学(0.81%)和小学文化程度(2.69%)的患者,差异具有统计学意义(χ2=137.086,P<0.001)。从居住地分析,住在农村的患者了解基本药物制度的比例(1.85%)低于住在乡镇(5.9%)和城市(9.28%)的老年人,差异具有统计学意义(χ2=115.054,P<0.001)。经济状况较好的患者了解基本药物制度的比率(8.92%)高于经济状况一般(2.48%)和经济状况较差的(0.29%),差异具有统计学意义(χ2=97.094,P<0.001)。对基本药物制度的满意程度方面,对基本药物制度满意、一般和差的比例为78.55%、16.97%和 4.48%。对基本药物价格看法方面,在调查的老年慢性病患者中,认为基本药物价格高的占样本总数的27.15%,认为基本药物价格一般或低的分别占40.92%和31.93%。对基本药物质量看法方面,有76.78%的老年慢性病患者认为基本药物质量较高。对于免费使用基本药物态度方面,有98.45%的老年慢性病患者支持在基层免费使用基本药物。健康用药认知:4372名被调查老年慢性病患者的健康用药认知得分平均值为1.45±1.04。老年慢性病患者健康用药认知处于好、中、差的比例为20.61%、58.60%、20.79%。对“药品价格越高效果越好”方面,持同意观点的患者占老年慢性病患者的39.5%。对“新药肯定比老药效果好”方面,持同意观点的患者占老年慢性病患者的42.89%。对“患病时几种药物合用一定比单用一种好”方面,持同意观点的患者占老年慢性病患者的62.74%。对“药品价格越高效果越好”、“新药肯定比老药效果好”、“患病时几种药物合用一定比单用一种好”方面,通过分层分析发现,80岁以上或没上过学或住在农村或经济状况差的老年患者持同意观点的比例较其他组高,差异具有统计学意义(P<0.05)。②用药选择:4372名被调查老年慢性病患者的用药选择得分平均值为0.16±0.51。老年慢性病患者用药选择处于好、中、差的比例为88.75%、9.81%、1.44%。在价格相似的情况下,支持优先选择基本药物的患者占老年慢性病患者的96.65%。在药效相似的情况下,支持优先选择基本药物的患者占老年慢性病患者的96.57%。在质量相似的情况下,支持优先选择基本药物的患者占老年慢性病患者的90.85%。③用药购买:4372名被调查老年慢性病患者的用药购买得分平均值为0.27±0.47。老年慢性病患者用药购买处于好、中、差的比例为73.83%、26.10%、0.07%。对“购药时是否受广告影响”方面,老年慢性病患者选择购药受广告影响的占2.77%,不受广告影响的有97.23%。从受教育程度分层看,初中及以上学历患者购药受广告影响的比例较高,差异具有统计学意义(χ2=12.294,P<0.05)。在“是否网购过药品”方面,有1.24%的老年慢性病患者曾经网上购买过药品,98.76%的患者未从网上购药。通过分层分析发现,初中以上学历或住在城市或经济状况较好的老年患者网上购药的比例较其他组高,差异具有统计学意义(P<0.001)。在“是否选择到基层医疗卫生机构购买药品”方面,有76.58%的老年慢性病患者选择到基层医疗卫生机构购买药品。通过分层分析发现,初中以上学历或居住在城市或经济状况较好的患者选择到基层医疗卫生机构购买药品的比例低于其他组,差异具有统计学意义(P<0.001)。④用药储备:在“家中是否储备一些药品”方面,有58.60%的患者家中会储备一些药品,而41.40%的患者家中不储备药品。通过分层分析,从受教育程度、居住地、经济状况分层分析,初中以上学历或居住在城市或经济状况较好的患者选择在家中储备药品的比例高于其他组,差异具有统计学意义(P<0.001)。⑤用药方式:在“治病用药可以选择口服或注射时,您是否优先选择口服用药”方面,有48.83%的患者优先选择口服用药方式。通过分层分析发现,初中以上学历或居住在城市或经济状况较好的患者选择口服用药的比例高于其他组,差异具有统计学意义(P<0.001)。⑥用药行为总体情况及其影响因素4372名被调查老年慢性病患者的用药行为总体得分平均值为5.17±1.67。老年慢性病患者的用药行为处于好、中、差的比例分别为15.42%、77.97%、6.61%。广义线性模型多因素分析结果显示,年龄、受教育程度、居住地、经济状况、家中居住人数、基本药物制度了解程度是老年慢性病人用药行为的主要影响因素。年龄、受教育程度、居住地、经济状况、家中居住人数、对基本药物制度了解程度的偏回归系数均为正值。提示年龄越大,受教育在小学及以下、居住在农村或乡镇、经济状况差、独居、对基本药物制度不了解的患者,其用药行为的得分越高。通过构建结构方程模型分析结果显示,社会经济地位、信息获取能力、身体健康状况对用药行为的标准化路径系数分别为0.19、-0.17、-0.14,提示社会经济地位对老年慢性病患者的用药行为具有正向影响,信息获取能力、身体健康状况因素对老年慢性病患者的用药行为具有负向影响。(3)用药依从性总体情况及其影响因素通过调查发现有90.14%的老年慢性病患者认为用药依从性重要。老年慢性病患者用药依从性得分平均值为1.41±1.38。患者用药依从性好、中、差的比例分别为 38.45%、34.47%和 27.08%。对“是否曾忘记服药”方面,有45.47%的患者曾忘记服药。对“是否有时不注意服药”方面,有36.18%的患者有时不注意服药。对“自觉症状改善时,是否曾停止服药”方面,有36.64%的患者在自觉症状改善时,曾停止服药。对“当服药后自觉症状更糟时,是否曾停止服药”方面,有23.08%的患者在服药后自觉症状更糟时,曾停止服药。广义线性模型多因素分析结果显示,年龄、受教育程度、居住地、经济状况、生活活动能力、是否使用智能手机是老年慢性病患者用药依从性的主要影响因素。年龄、生活活动能力和使用智能手机的偏回归系数均为负值,提示年龄、生活活动能力、使用智能手机因素对用药依从性存在负向影响。受教育程度、居住地、经济状况的偏回归系数均为正值,提示受教育程度、居住地、经济状况因素对用药依从性存在正向影响。通过构建结构方程模型分析发现,社会经济地位、信息获取、身体健康对用药依从性的影响路径系数分别为0.14、-0.10、-0.05。说明社会经济地位对用药依从性存在正向影响,信息获取、身体健康状况对用药依从性存在负向影响。结论与建议主要结论:(1)老年慢性病患者支持在基层免费使用基本药物,但对基本药物制度知晓率低,网络获取信息手段和能力较弱通过调研发现,山东省老年慢性病患者文化水平普遍偏低,且网上获取信息的手段和能力较弱。患者了解国家药物制度主要通过电视、医生和报纸等渠道。绝大多数老年慢性病患者不了解国家基本药物制度政策。居住在农村或小学及以下学历或经济状况差的老年人对药物政策的了解比其他组更少。但是,绝大多数老年慢性病患者支持在基层免费使用基本药物。(2)老年慢性病患者的用药行为总体上处于中等水平,可以借助医生助力用药行为改善通过健康用药认知,用药选择、用药购买、用药储备、用药方式等维度分析老年慢性病患者用药行为,结果显示老年慢性病患者的用药行为处于中等水平。总体上,用药行为处于较好等级的比例仅占15.42%。老年慢性病患者的健康用药认知处于中等水平。只有20.61%的患者的健康用药认知较好。80岁以上或没上过学或住在农村或经济状况差的老年患者的健康用药认知比其他组差。老年慢性病患者的用药选择处于较好水平。超过90%的患者在药品价格、药效、质量相似的情况下,会优先选择基本药物。老年慢性病患者的用药购买总体上处于较好水平。73.83%的患者的用药购买处于较好等级。绝大多数患者没有网购药品,会选择到基层医疗卫生机构购买药品,并且基本不受药品广告影响。老年慢性病患者在用药储备和用药方式维度也处于中等水平。调查发现有近60%的老年患者会在家中储备一些药品,近一半的老年患者在用药方式上会优先选择口服用药。初中以上学历或居住在城市或经济状况好的老年患者在用药储备和用药方式上好于其他组。研究发现,年龄、受教育程度、居住地、经济状况、家中居住人数、基本药物制度了解程度是老年慢性病人用药行为的主要影响因素。结果显示年龄越大的老年慢性病患者的用药行为越差。与初中及以上学历人员相比,没上过学和小学文化程度的老年患者的用药行为较差。居住在农村和乡镇的患者比住在城市的用药行为差。经济基础对用药行为存有正向关系,经济状况好的老年患者的用药行为比经济状况差的好。与家中居住3人及以上相比,独居老人的用药行为差。与了解基本药物制度的相比,对基本药物制度了解程度一般或不了解的老年慢性病患者的用药行为差。通过构建结构方程模型分析结果显示,社会经济地位对用药行为存有正向影响,提示社会经济地位越高,老年慢性病患者用药行为越好。信息获取、身体健康对用药行为存在负向影响,提示信息获取能力越强、身体健康状况越好的老年慢性病患者用药行为越差。(3)山东省老年慢性病患者的用药依从性处于中等水平,应引起足够的重视老年慢性病患者用药依从性总体上处于中等水平。在调查对象中有近一半的老年慢性病患者易出现忘记服药、不注意服药和自行停止服药行为。绝大多数老年慢性病患者的用药依从性处于中等及以下水平。经济条件较差、住在乡镇和农村的老年患者无论症状变好或变坏,均容易发生停药行为。研究发现,年龄、受教育程度、居住地、经济状况、生活活动能力、是否使用智能手机是老年慢性病患者用药依从性的主要影响因素。年龄越大的老年慢性病患者比年龄小的用药依从性好。文化程度也是用药行为的保护因素,与文化程度低的患者相比,学历层次高的患者的用药依从性也好。与住在农村和乡镇、经济状况差的相比,居住在城市、经济状况好的老年患者的用药依从性好。生活活动能力越低或不使用智能手机的患者用药依从性反而较好。通过构建结构方程模型分析结果显示,社会经济地位对用药依从性存有正向影响。结果提示社会经济地位越高的老年慢性病患者用药依从性越好。信息获取、身体健康对用药依从性存在负向影响。结果提示,信息获取能力越强、身体健康状况越好的老年慢性病患者用药依从性越差。对策建议:(1)加大国家基本药物制度政策宣传,提高老年慢性病患者健康用药认知,普及慢性病用药常识,助力用药行为改善;(2)以强基层为重点完善分级诊疗服务体系建设,发挥全科医生健康“守门人”作用,改善慢性病患者用药行为和依从性;(3)以提高慢性病药品可及为重点,合理补偿基本药物,探索实行老年慢性病患者药物免费供应制度,提高患者用药依从行为;(4)以服务老年慢性病患者为重点,营造良好社会支持环境,提升老年慢性病患者的自我效能,助力药物治疗;(5)结合山东“国家慢性病综合防控示范区”建设,健全慢病防治体系,促进老年慢性病患者规范健康用药行为。创新与不足本研究的主要创新点为:(1)本研究是在山东省率先实现基本药物制度覆盖全省所有的政府办基层医疗卫生机构和慢病药物免费提供试点基础上,采用多阶段分层随机抽样方法,在全省范围内针对老年慢性病患者这个特殊的用药群体进行了用药行为和依从性方面的横断面基线调查,为改善老年慢性病患者的用药行为和依从性,促进健康用药行为,精准施策提供了实证证据。(2)本研究采用自制问卷调研了山东省60岁及以上老年慢性病患者的人口学特征、经济与医疗保障、居住与生活环境、身体健康状况以及用药行为和依从性的现状,其中用药行为从健康用药认知、用药选择、用药购买、用药储备和用药方式等五方面进行了测量评估。用药依从性则采用Morisky用药依从性量表进行测量评估。通过单因素和多因素分析,找到了用药行为和用药依从相关影响因素。通过构建结构方程模型,定量分析了相关潜变量对用药行为和依从性的作用路径及作用强度。这些研究结果增加了对老年慢性病患者用药行为和依从性的新认识,为后续研究启发了新思路。本研究的不足与研究展望(1)本研究仅在山东省范围内利用抽样方式对老年慢性病患者的用药行为和依从性做了横断面调查。由于慢性病患者用药行为及依从性受社会环境和政策环境变化带来的影响十分敏感,是动态变化的,本研究未能进行纵向时序数据的对比分析,结论具有一定的时空局限性。(2)用药行为的影响因素是多方面的。本研究主要调研了慢性病患者的人口学特征、社会经济地位、居住与生活环境、信息获取、身体健康状况等方面与用药行为和用药依从性的现状,进行统计分析并找到了影响因素。后续研究可继续收集老年慢性病患者的健康素养、疾病认知、自我效能等指标,增加因素变量,丰富研究结论。