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第一部分内镜经鼻入路切除鞍区肿瘤的临床研究背景与目的:近年随着内镜颅底外科技术的熟练掌握以及微创外科观念的深入人心,使得原来需要开颅手术的疾病通过内镜经鼻的微创手术也可以取得满意的疗效,蝶鞍区是内镜经鼻入路比较容易到达的区域,本文主要探讨鼻内镜外科技术在蝶鞍区肿瘤治疗中的方法及作用。方法:2004年11月至2008年6月对8例侵犯蝶鞍区的肿瘤行鼻内镜手术,其中男5例,女3例,年龄25-69岁,平均年龄43岁,所有手术均于全麻下进行,病理类型包括垂体腺瘤6例,脊索瘤1例,原始神经外胚层瘤1例。术后随访3个月～4年。结果:经术中镜下、术后内镜或者影像学检查证实7例肿瘤均被全部切除,1例脊索瘤为大部切除,1例垂体腺瘤患者术后出现脑脊液鼻漏,经二次手术修补及规范治疗后痊愈。恶性肿瘤患者被建议术后放疗,无颅内出血、感染及死亡病例。随访3个月～4年无复发病例。结论:内镜经鼻入路能够充分显露和切除蝶鞍区肿瘤,在选择好适应证的情况下,充分利用内镜视野清晰,多角度显示术野,安全、微创的优点,可以更好地辨认深部结构,视觉效果好,大部分患者不需要对硬脑膜行特殊处理,是一种较好的手术入路。但要求术者应熟练掌握解剖学知识,具备娴熟的手术技巧,先进的仪器设备以及必要的综合处理的经验。第二部分内镜经鼻入路相关解剖结构的HRCT评价及指导意义目的:通过对高分辨CT相关径线的测量及相关结构的研究为临床开展内镜经鼻入路鞍区病变切除提供影像解剖依据。方法:22例均无畸形及外伤改变,鼻颅底区域无肿瘤、新生物及明显炎性病变的正常人分别行HRCT扫描检查,原始图像行多平面重组(multiplanarreformation,MPR),并在设定的层面上观察和测量如下指标:①蝶窦窦腔的各项径线,包括左右经,前后径及上下径;②鼻中隔前端和后端的延长线至双侧蝶窦外侧壁的距离,及蝶窦分隔的数目:③鼻蝶窦入路相关的径线进行测量:④蝶窦的气化分型;⑤蝶窦、筛窦与视神经管的关系;⑥蝶嵴及该嵴向后的延长线至视神经管眶口的垂直距离。CT扫描条件:120 KV/110mA,窗宽2000 Hu,窗位400 Hu,层厚2mm,行连续扫描。再进行层厚2mm、层距0.2mm多平面MPR重建,获得矢状位及冠状位的图像。结果:①蝶窦的左右径为37.3±7.0(28.5～49.2)mm;蝶窦的前后径为25.9±6.0(14.5～34.9)mm;蝶窦的上下径为26.4±4.8(15.4～32.2)mm。②从正中线至蝶窦左侧外侧壁的距离为18.8±3.4(14.3～26.3)mm;从正中线至蝶窦右侧外侧壁的距离为17.4±3.3(12.7～22.1)mm。③鼻蝶窦入路相关的最短径线进行测量Ⅰ:前鼻棘至蝶窦前壁最短距离:50.5±5.4(43.2～60.1)mm;Ⅱ:前鼻棘至鞍底中点最短距离71.8±6.0(61.5～79.3)mm;Ⅲ:前鼻棘至鞍底中点连线与鼻底水平线之间的夹角24.7±3.1(21.6～32.2)°④蝶窦的气化分型:各型甲介型与鞍前型蝶窦均占总侧数的9.1%,半鞍型占27.3%,全鞍型占31.8%,鞍枕型占22.7%。根据蝶窦腔向鞍背气化的程度将其分为3度:Ⅰ°:蝶窦腔气化未达鞍背为14侧;Ⅱ°:蝶窦腔气化达鞍背根部为8侧;Ⅲ°:蝶窦腔气化达鞍背内为22侧。根据蝶窦腔向蝶骨小翼内气化是否与视神经管壁相邻分为3度:Ⅰ°:蝶窦腔气化未达视神经管为20侧;Ⅱ°:蝶窦腔气化达视神经管的一部分为18侧;Ⅲ°:蝶窦腔气化超越了视神经管,即视神经管呈管型暴露于蝶窦内为6侧。⑤后组筛窦、蝶窦与视神经管的毗邻关系:22例共44侧,筛窦优势型4侧,筛蝶均势型12侧,蝶窦优势型28侧。视神径管横轴方向对蝶窦、筛窦的压迫关系:相邻型占31.8%,压迹性占40.9%,半管型占22.7%,管型占4.6%。⑥蝶嵴向后的延长线至视神经管眶口的垂直距离:左侧22例,平均距离为10.5～16.3(13.86±2.04)mm;右侧22例,平均距离为10.1～14.9(13.84±1.92)mm,两侧相比较差异无显著性(t=0.0319,P=0.975)。结论:高分辨率CT扫描及多平面重组图像可提供详尽的骨性结构的信息及测量手术径路的关键解剖学数据,对内镜经鼻入路鞍区的手术具重要指导意义。内镜经鼻入路鞍区手术应熟悉蝶鞍底及窦内的解剖标志,后组筛窦,蝶窦和视神经的毗邻关系,蝶窦气化类型及蝶窦分隔应作为术前常规的影像学观测内容;两侧蝶窦气化发育的情况,气化程度不同的蝶窦在选择手术进路时有着极其重要的指导意义;蝶嵴位于双侧视神经管眶口的中点,为术中可靠的中线标志,冠状位以及水平位CT扫描能清晰显示。第三部分术前垂体腺瘤的MRI的研究价值目的:分析30例经手术病理证实的垂体腺瘤MRT征象,分析肿瘤的生长特点与周围结构的关系,以期为临床手术方案的选择提供帮助。方法:使用德国西门子1.5T Magnetom Symphony高场强磁共振仪。采用头线圈SE序列,30例都做平扫+增强扫描,行矢状、冠状和横断面T1WI(TR/TE 450～500ms/20～25ms)和T2WT(TR/TE 2000～4000ms/90～120ms);层厚3mm,间隔0.5mm,一次激励;矩阵256×256;FOV 23×23cm。增强对比剂为Gd-DTPA,剂量0.1mmol/kg,静脉注射后立即扫描。结果:垂体大腺瘤在T1加权像上多为中低信号,T2加权像上呈不同程度的高信号,大腺瘤增强后均有不同程度的强化;微腺瘤直接征象为垂体内MRI(T1W1)低信号,MRI增强后较正常垂体组织呈弱强化。而且MRI增强对于显示肿瘤的部位、大小、范围、鞍旁结构的受侵情况均有很高的价值。结论:MRI能正确显示鞍区病变及其毗邻解剖结构,通过矢状、冠状及轴位T1、T2加权成像及增强扫描,可清楚地显示鞍区的解剖细微结构,对鞍区病变的术前定位定性诊断及指导手术计划具有重要意义,同时可用于评估垂体腺瘤生长范围、生长方式以及预测肿瘤的质地,为手术方案的制定具有指导意义。