前言胆道闭锁(Biliary atresia BA)是一种原因不明的肝内外胆管进行性、闭塞性病变,常迅速引起肝硬化而死亡,目前理想的诊治方式是早期发现,及时胆道引流。早期诊断率低是胆道闭锁患儿治疗效果不佳的直接原因,而胆道闭锁与婴儿肝炎的早期诊断十分困难,在鉴别诊断过程中,常使胆道闭锁患儿丧失手术良机。绝大多数婴儿肝炎临床表现以肝功能损害为主,手术会增加肝脏的损害,术后黄疸会加重,增加治疗难度,所以不宜手术治疗。少部分婴儿肝炎患儿,以阻塞性黄疸为主,大便呈陶土色或淡黄色,皮肤、巩膜呈暗绿色,以直接胆红素升高为主,患儿经过较长时间的治疗,仍然效果不佳,很难与胆道闭锁鉴别,目前尚无一种快捷、特异而可靠的鉴别诊断方法。不同原因的婴儿阻塞性黄疸的肝脏病理都可以见到胆小管增生,但胆道闭锁的胆小管增生特别明显。胆道闭锁患儿胆小管上皮细胞的细胞角蛋白(CytokeratinCK)亚型的表达形式与胎儿胆管上皮相近,上皮的分化以特殊类型CK亚型的表达形式为特征,CK被称为上皮细胞的家系标志物。大量的胆管迅速增生,诱导产生大量的基质沉积于门管区,可能是胆道闭锁患儿肝纤维化迅速进展的主要原因。肝脏纤维化是肝脏纤维组织的过度沉积,是肝脏细胞外基质(Extracellular matrix,ECM)合成大于降解的结果,最后引起肝纤维化。胶原蛋白是肝脏ECM中最主要的组成成分。因此,肝纤维化程度,胶原蛋白不同含量的增加和胆小管增生将会导致超声检查肝脏实质回声的相应改变。巢蛋白(nestin)是一个新发现的高分子量中间丝蛋白,nestin定位于细胞质,主要在未分化、具有分裂能力的细胞中表达,有时间顺序性。巢蛋白的研究进展主要在巢蛋白的定位分布及特性。nestin在肌肉组织、新形成的内皮细胞、胰腺导管细胞、肝脏的星形细胞等多种组织器官中均有表达。在炎症、创伤等因素的作用下,上皮细胞产生间质纤维母细胞,参与组织纤维化的形成,使组织中纤维含量增多,引起瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的过度增生。也有研究观察到,在肝的发育过程中存在一定数量的nestin阳性细胞,最常见的存在部位是肝界板外和发育中的胆管周围,可能是较肝卵圆细胞更为幼稚的一群细胞,具有迁移增殖与进一步分化的特性。在日后的肝细胞修复中起着重要的作用。但是,nestin阳性细胞与胆道闭锁发生、发展的关系尚无报道。随着超声仪器不断更新,特别是高分辨率探头的应用,使得超声图像越来越清晰,超声医生不断探索和积累了胆道闭锁的超声诊断经验,但是目前还缺乏全面而统一的诊断标准。本研究旨在总结和概括胆道闭锁的超声图像表现,深入探讨超声检查对胆道闭锁的临床诊断价值;对比分析胆道闭锁与淤胆型婴儿肝炎的超声图像与磁共振胰胆管成像检查结果,探讨其诊断及鉴别价值,以利提高胆道闭锁的正确诊断率。通过肝纤维化分级及胶原蛋白—Ⅳ含量半定量测定,以及细胞角蛋白亚型(Cytokeratin-7 CK7)和增殖细胞抗原(Proliferating cell nuclearantigen PCNA)的表达反映胆小管上皮细胞的增生程度和增生活性,评价胆道闭锁患儿的超声图像与肝纤维化程度,肝内胆小管增生及胶原蛋白含量等病理改变的相关性,探讨超声诊断对胆道闭锁的早期诊断和预后判断的临床意义。初步探讨巢蛋白阳性细胞在胆道闭锁患儿的肝脏内表达与胆道闭锁的发生、发展的关系。材料和方法1、研究对象42例因黄疸住院患儿进行了肝胆超声检查,其中包括17例BA和25例肝炎,后者包括15例淤胆型和10例非淤胆型肝炎。受检患儿包括男21例,女21例,年龄22天—154天。20例正常对照组,男16例,女4例,年龄21天-240天。检查前禁食3—4小时,哭闹不止者,需用镇静剂。胆道闭锁组患儿中16例、肝炎患儿中淤胆型婴儿肝炎(简称肝炎)6例,在超声检查后做了MRCP检查。16例胆道闭锁患儿、5例淤胆型肝炎患儿进行了肝组织活检,以及纤维化指标测定。2、仪器和方法采用Kretz公司Voluson730D三维彩色超声显像仪和东软公司NAS—1000彩色超声诊断仪,线阵探头频率分别为7.5—10 MHz。超声扫查内容:患儿取仰卧位,于左右肋下斜切及肋间多切面扫查。观察并记录肝门区;肝脏大小(以右锁中线上探头垂直于肋弓测量肋下肝脏的长度);肝脏实质回声分为均匀,粗糙,增强、粗糙3个等级;胆囊有无,大小(长径×宽径),形态;胆囊收缩功能,即胆囊收缩率测定=进餐前后胆囊大小(长径×宽径)之差/进餐前胆囊大小(长径×宽径)的百分率;脾脏肋间厚度及肋下长度。将所有图像资料储存于PACS系统内。MRCP检查:采用Elscint公司生产的2.0T Prestige MRI机,体线圈。患儿取仰卧位,先扫横断面SE序列T1WI和FSE序列T2WI。然后扫冠状面FSE序列重T2WI,层厚3mm,无层间隔,采集2次。肝活检组织学检查:肝纤维化分级采用Masson胶原染色判定胶原纤维增生程度,参照“病毒性肝炎防治方案”分为S1-4级。应用SP免疫组化法检测CK7、PCNA及C-Ⅳ的表达,应用原位杂交法检测巢蛋白阳性细胞表达。C-Ⅳ光密度平均面积百分比测定:于40倍物镜下每张切片随机采集含有汇管区5幅图像,应用显微图像分析系统测定免疫组化阳性显色为棕黄色C-Ⅳ所占视野内的平均面积百分比。CK7细胞浆阳性显色为棕黄色,PCNA细胞核阳性显色为棕黄色及巢蛋白原位杂交阳性信号表现为细胞浆棕黄色着色。3.统计学方法采用SPSS12.0软件建立数据库,计算机分析,处理。实验结果凸阵探头进行超声检查,频率为3.5—5.5 MHz,肝门部纤维斑块、胆囊、肝实质回声、胆总管及肝动脉超声图像显示率明显低于高频线阵探头。因此,本实验超声检查结果均应用高频线阵探头,频率为7.5—10 MHz。一、超声图像表现1、BA组肝门区纤维斑块检出率(90%)明显高于肝炎组(8%),内呈高回声,边界较清,3例呈三角形,6例呈条索形。掌握肝门区纤维斑块声像图后,BA正确诊断率由14.3%提高至90%。2、BA组胆囊长、宽及大小均小于正常组,与肝炎组比较无差别。但肝炎组胆囊形态规整,囊壁光滑,厚度均匀一致。经治疗后胆囊大小、形态均恢复正常。BA组胆囊表现为三种形式:无腔胆囊,胆囊瘪小,胆囊大小正常。囊壁不光滑,厚薄不均。餐后1、2小时胆囊收缩率均＜50%,表现为胆囊收缩不良或无收缩。淤胆型肝炎餐后1小时胆囊收缩率＜50%,餐后2小时胆囊收缩率＞50%,表现为收缩延迟。3、BA肝实质回声及肝增大程度超声表现与肝炎组统计学上无差别,但是BA肝实质回声粗糙出现率高于肝炎组。4、肝炎组及正常组胆总管显示率为76%和75%,而BA组除3例Ⅰ型可见胆总管囊状扩张外,余者均未见胆总管显示。BA组与肝炎组脾大程度比较无统计学上差别。BA患儿少数(7例)腹腔有积液,多数分布在左右肝缘下方或肝前后(5例),肝炎组中未见积液影像。二、超声图像与MRCP对比分析1、BA组与肝炎组肝内外胆道MRCP显示率无统计学差异。2、BA组3例(19%,3/16)在冠状面T2WI上可见肝门部软组织局限性的三角形高信号影,明显低于超声检查肝门区纤维斑块检出率(90%)。肝炎组无肝门部异常信号。3、BA组超声检查胆囊、肝大及脏实质粗糙显示率高于MRCP,统计学检验有差异。说明超声检查胆囊、肝大及肝实质情况较MRCP更灵活,准确。4、掌握肝门部纤维斑块声像图后,BA超声诊断率显著提高,准确率、阳性预测值和阴性预测值明显高于MRCP。三、超声图像与组织学改变相关性研究1、17例BA术中显示12例肝门区出现纤维斑块,5例无纤维斑块。BA、肝炎组与正常组之间肝纤维化分级有明显差异。但肝炎组与BA组之间比较无差别,P＞0.05。2、肝实质回声与肝纤维化程度、C-Ⅳ含量、肝内胆小管增生密切相关。随着肝内胶原蛋白Ⅳ含量增多,肝纤维化分级及肝内胆小管增生增加,肝实质回声粗糙、增强程度也相应增加。3、淤胆型肝炎肝内胆小管增生和肝纤维化程度与BA组相似,从病理组织形态学改变难以区别。4、胆道闭锁和淤胆型肝炎组与正常对照组比较,巢蛋白阳性细胞在汇管区和间质区表达增加,与胆道闭锁和淤胆型肝炎病理改变主要表现汇管区纤维增生,胆小管增生,间质纤维增多及炎性细胞浸润相一致。结论1、胆道闭锁肝门区高回声斑块的超声图像,厚度≥0.25cm,可作为BA的特异性超声诊断指标。超声诊断BA准确率、阳性预测值、阴性预测值明显高于MRCP。超声检查具有灵活,经济而简便、安全、可重复性和无创性等优点,可作为BA有效的早期诊断方法之一。2、BA的胆囊超声改变是重要的间接表现,结合胆囊收缩功能及肝门纤维斑块影像可以显著提高BA的正确诊断率。本组胆囊表现为如下三种形式:空腔胆囊、胆囊瘪小、胆囊大小正常。超声检查观察胆囊大小、形态、囊壁,以及胆囊收缩功能优于MRCP,较之更灵活、准确。3、肝脏回声粗糙程度能够反映肝纤维化不同程度,为临床早期诊断和判断BA患儿的预后和合理的临床治疗时机提供客观证据。4、提出BA的建议性诊断流程,以利简便、快捷而准确地超声诊断。5、MRCP能够显示肝内胆管,以及肝外胆管全貌,优于超声检查。但是MRCP成像时间长,婴儿持续镇静困难,不能屏住呼吸,因此婴儿胆道系统的显示方面远远不如成人。6、淤胆型肝炎与BA病理肝纤维化程度,胆管增生及肝实质回声改变非常相似,MRCP诊断BA误诊率较高。通过超声检查,观察胆囊形态和胆囊收缩功能,能够进行正确的鉴别诊断。7、胆道闭锁及肝炎组肝脏汇管区和间质区内均有巢蛋白阳性细胞表达,说明它参与了纤维化和炎症过程,但其性质与作用需要进一步深入研究。