研究背景和意义艾滋病(AIDS)是与行为密切相关的传染病,无论是从发病率还是患病率来看,青少年人群都是受艾滋病影响的主要人群。青少年时期是从儿童走向成人的重要过渡时期,是影响人的健康相关态度和行为的重要阶段。与艾滋病病毒感染有关的危险行为(如高危性行为、吸毒行为等)常常萌发于青少年时期的一些问题。因此,艾滋病预防工作在关注现时的吸毒、卖淫嫖娟等“高危人群”的行为改变的同时,还应该着眼于青少年人群高危行为的预防,以减少将来的“高危人群”青少年的健康行为养成和行为改变,可以降低他们危险行为的发生。无论在发达国家还是发展中国家,接受学校教育是大部分青少年成长的必经阶段,因而学校也应该成为帮助青少年健康行为养成的重要平台。健康行为的养成与心理社会能力的培养是密不可分的。以生活技能为基础的艾滋病预防教育就是通过参与式互动教学的方式,把传授艾滋病知识与发展青少年的心理社会适应能力结合起来,从而预防青少年艾滋病有关的危险行为的一种青少年艾滋病预防干预模式。虽然联合国儿童基金会等组织近年来一直致力于推动在青少年人群中开展以生活技能为基础的艾滋病预防教育,但目前我国除在为数不多的大学或城市中学试点这类课程外,很少在基层乡镇学校尝试这种干预方式,更未见有在基层小学进行尝试的报告。本课题组从2004年开始,在“国家艾滋病防治社会动员项目”和“卫生部艾滋病防治应用性研究项目”的支持下,选择海南C县和D市这两个“国家艾滋病综合防治示范区”的12所基层中小学校,开展以生活技能为基础的艾滋病预防教育课程试点。在海南省教育厅、C县和D市教育局的支持下,课题组在对学生需求、学校开课资源和条件进行评估的基础上,从试点中小学校邀请9位骨干教师组成了“海南省学校艾滋病预防相关教育教研组”。以国内外有关机构编制的以生活技能教育为基础的青少年艾滋病预防课程和教材为蓝本,由课题组和教研组老师共同参与,根据本地乡镇存在的危险因素特点、学生年龄特点以及学校开课条件,设计编写了小学4课时、初中5课时的“海南省学校预防艾滋病相关教育课程”(以下简称“课程”)的教学大纲和教案。目的本文主要对课题组开发设计的海南省小学五年级和初中一年级学校预防艾滋病教育试用课程对艾滋病知识和生活技能态度方面的近期和中期效果进行评估。探讨影响在基层学校实施开展以生活技能为基础的艾滋病预防教育课程的因素。方法整个评估分为两个阶段。第一阶段,将12所试点小学和初中的开课年级按班级分成两个亚组(实验1组和实验2组),分两轮在2006秋季—2007春季的两个学期完成课程。并通过非随机平行对照和自身前后对照的方法,比较上述试点校和另外5所未开课的对照校学生开课前后艾滋病知识和相关生活技能态度的变化,评估课程近期效果;在这个阶段,课题组还收集教研组听课评分数据,并对授课教师进行访谈了解教师授课的经验和存在的问题。第二阶段,在课程开设两年后,即在小学实验组学生升入初一年级时,用横断面研究方法,从两地选取能最大程度接收2年前小学开课试点校学生的8所中学,通过对新入学的初一学生进行问卷调查,对小学课程的中期效果进行评估。结果一、课程对学生艾滋病知识和生活技能相关态度的影响近期效果评估阶段共有12所试点校的约6000名学生学习了预防艾滋病相关教育的课程,并参加了三次问卷调查(基线、一轮课程后、两轮课程后)。另有5所对照校的约2500名学生参加了基线和两轮课程后的问卷调查。中期效果评估共计向8所中学的初一学生发放并回收问卷6923份,其中有1437人是2006年参加过本项目课程的实验组学生,占小学实验组学生总数的83.5%。(一)学生的基本特征近期评估阶段基线调查显示,实验组和对照组学生的基本特征存在差异。实验组的农村生源比例高于对照组(小学44.5%vs.30.8%,初中64.4%vs.47.0%),而且平均年龄偏大(年龄中位数：小学12岁vs.11岁,初中14岁vs.13岁)。此外,实验组学生父母教育达到高中和大学的比例低于对照组(小学：父亲26.4%vs.38.4%,母亲14.7%vs.23.9%；初中：父亲25.7%vs.38.7%,母亲13.0%vs.20.2%),而且实验组学生父母有稳定收入的比例也偏低。基线调查时实验组学生的曾经上过网的比例低于对照组(小学25.9%vs.32.0%,初中31.9%vs.40.6%),在两轮课后调查时,两组学生上过网和主要在网吧上网的比例均高于基线时水平。实验组与对照组学生吸烟的比例基本一致(小学8.2%vs.7.2%,初中9.3% vs.9.8%),但两轮课后调查时吸过烟的学生比例高于基线调查。中期评估调查结果中,除实验组的农村生源比例低于对照组(37.5% vs.55.1%),而且实验组学生年龄仍旧偏大(年龄中位数：14岁vs.13岁)外,两组学生在上述个人及家庭环境特征上的构成相近。(二)艾滋病知识获取途径在基线调查中,实验组学生听说过艾滋病的比例明显低于对照组(小学66.5%vs.81.5%,初中89.3%vs.96.6%,p<0.001)。传统的大众传播(报纸、杂志、电视、广播)是学生获取艾滋病知识的最主要途径(小学69.4%vs.70.3%,初中69.0%vs.69.4%),仅有1/5左右的学生从学校学习过艾滋病知识。(三)课程对学生艾滋病知识的影响1.小学和初中的问卷结果都显示,无论是实验组整体还是先后上课的两个实验亚组,学生课后近期的艾滋病知晓率较基线水平均有明显提高,提高幅度在20-40个百分点,而且两个实验亚组的知识水平都是在上课前和课程结束后两次调查比较中提高幅度最大。2.与基线时艾滋病知晓率较高的对照组相比,小学和初中实验组的知晓率由基线时的“落后”10-20个百分点,变为两轮课后调查时的“领先”10-20个百分点。3.在一轮课程后,对基线知识水平相同的两个实验亚组进行比较,已经上课的实验1组艾滋病知晓率水平明显高于尚未上课的实验2组,多数题目提高了20-30个百分点。4.两年后对小学课程的中期评价显示,上过课的原实验组的学生部分艾滋病题目知晓率与两轮课后调查时的自身水平相比略有下降,但艾滋病知晓率和知识总分仍然明显高于同校没有听过课的对照组。(四)课程对学生艾滋病相关生活技能态度的改变1.近期评估调查结果显示,无论是小学还是初中组,虽然上课后实验组学生的生活技能正向态度比例及总分比基线水平有所提高,但提高幅度不如“知识”明显。2.与基线调查中生活技能正向态度比例较高的对照组相比,实验组学生课后大部分题目的正向态度比例仍旧低于同期对照组水平,但两组之间的差距在缩小。3.比较基线时正向态度比例相似的两个实验亚组在一轮课程后调查时的结果发现,上过课的实验1组部分题目的正向态度比例水平高于实验2组。(五)与学生知识和态度相关的其他因素通过对基线调查数据进行分析,比较学生的个人、家庭和社区因素的不同是否会使学生预防艾滋病知识和生活技能态度得分存在差异。1.学生个人特征：秩和检验表明,性别与小学和初中学生的知识和态度总分没有关系,但是同年级中年龄偏低的学生的知识和态度分数高于年龄居中和偏大的学生。上网学生的知识和态度总分明显高于不上网的学生,不同上网地点的学生知识和态度总分也不同,以在家上网的学生知识态度总分最高。吸烟学生的态度总分明显低于不吸烟的学生,并且吸烟学生在“处理情绪和压力”及“批判性思维”两项能力上的得分均比不吸烟的学生低。2.家庭和社区因素：城镇学生的知识和态度总分高于农村学生,父母收入类型及父母文化水平的差异与学生在知识和态度总分上的差异有关系,其中父母收入均稳定、父母学历均为初中以上的学生的知识和态度得分最高。是否与父母居住与初中学生的知识和态度得分有明显关系,与父母双方共同居住的初中生知识和态度得分最高,但在小学生的调查结果中没有发现这一关系。(六)影响学生艾滋病知识和相关生活技能态度的多因素分析结果根据本研究目的及理论假说,同时参考单因素分析结果,我们用表示学生个人特征、家庭背景、社区环境及是否上过课,四个方面因素的9个变量建立路径模型,分析基线和两轮课后调查的数据,以评价课程因素和其它可能的影响因素之间的关系以及它们各自对学生知识和态度总分的独立作用。路径分析结果显示,在控制其它影响因素后,在两轮课后调查时“课程”变量对知识总分贡献的总效应比基线时明显提高(小学组标准化效应系数从基线时的-0.16上升为两轮课后的0.19；初中组从-0.06上升到0.15),并且两轮课后调查时“课程”变量超过“父母学历”变量成为模型中对知识总分独立贡献最大的因素。知识总分对态度总分的效应也在两轮课后调查时显著提高,小学组“知识”对“态度”的标准化直接效应系数由基线时的0.19上升至两轮课后的0.38,初中组由0.39上升至0.56。将基线与两轮课后调查的结果进行比较,“上课”变量对态度总分的独立正向直接效应没有显著变化,提示在扣除其它因素作用后,课程对正向态度的提升没有直接关系,课程主要是通过改变知识得分间接对态度产生作用。两轮课后调查结果显示,扣除课程变量的影响后,父母学历和城乡生源地差异对学生知识和态度总分的影响减弱或消失；不同年龄水平学生间的态度总分差异在课后减小,但知识总分的差异增大。二、课程实施的影响因素(一)学生对课程的接受性课后的问卷调查结果显示,有80%左右的学生表示喜欢本课程,小学和初中学生均认为最自己最有帮助的课程是毒品知识,帮助不大的是关于成长的知识和活动课“跨越危险地带”。从对教师的访谈结果中可以看到,学生在课堂上对新的知识表现积极,尤其是对关于艾滋病的内容学生的兴趣更高。有近70%的小学生全部听懂或大部分听懂了老师讲的内容,有不到5%的学生大部分或全都听不懂。从初中学生对每节课的评价来看,课程内容对1/3的学生而言是全新的知识；有1/2的学生认为课前“听说过”部分课程内容,课后了解得更清楚。(二)授课过程中影响课程效果的因素从对授课教师的访谈中发现,教师们普遍认为知识比较容易讲,但是对于如何启发学生针对案例讨论和思考难度比较大,教师讲解敏感话题和组织活动的能力也有所不同。而且,各学校对上课时间的安排不同,学生的出勤率、学习态度因此会受影响。此外,课程安排的教学内容较多,课时相对较紧,加上班级学生人数多,要对案例或活动进行充分讨论比较困难。教师们还提出本课程在海南小学和中学可以进一步与其它课程整合的建议。结论在海南基层小学五年级和初中一年级开设4或5学时的以生活技能为基础的预防艾滋病相关教育课程可以有效地提高学生艾滋病知晓率和相关生活技能正向态度比例,而且在课后较长时间内,课程仍然对学生起着正面的影响。在这个年龄阶段的学生中,知识水平提高与积极的生活技能态度改善有一定关联,因此,在大部分只能完成初中教育的农村青少年中,通过中小学校开展这方面教育,对增加他们的艾滋病预防知识、形成生活技能的正向态度和健康行为的养成具有重要意义。尽管本研究试点中,课程效果受到学校课程设置、开课条件和师资水平的一定影响,但是如果有当地政策的相应支持,进一步将艾滋病相关教育和生活技能教育与其它课程整合、并进一步提高师资授课能力,在基层农村地区学校开展这方面的教育是可行的。