重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖及补体参与的一种神经-肌肉接头(neuro-muscular junction, NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病,病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体,而临床表现为活动后加重、休息后减轻的、晨轻暮重的骨胳肌无力。病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acytylcholinereceptor, AchR)。临床表现为活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的骨胳肌无力。全身肌肉均可受累,以眼肌为主,呼吸肌受累则出现肌无力危象,甚至危及生命。重症肌无力属于中医“痿证”范畴,我国古代文献对痿证的认识渊源流长。根据其临床表现不同,分属不同的中医病症,如眼睑无力或下垂,属“睑废”或“睑垂”；复视属“视歧”；吞咽困难、饮水咳呛、言语无力、发音不清等则属“喑痱”；抬头无力属“头倾”；四肢瘫软无力属“痿症”范畴；肌无力危象则属“大气下陷”,而总的多以痿证论之。痿证病因病机学的发展经历了秦汉时期的理论奠基、唐宋时期的继承整理、金元明清时期的全面发展,历代医家从多角度论述了痿证病因病机的复杂性、临床表现的多样性。当代中医结合各自临床实践经验,对重症肌无力的病因病机进行了不懈地探索,形成了各家争鸣的现象,主要包括从脏腑论、气血津液论、奇经络脉论等几个方面。到目前为止,对于重症肌无力病因病机的认识还处于探索阶段,尚未形成统一定论,而在临床实践中通过辨证论治配合专方专药、针灸治疗等方法,中医药治疗重症肌无力方面取得了肯定的疗效。体用论始自哲学史上的本体论范畴,与中医学结合发生在明清,体用论中谈及的形质与功能主要与阴阳结合但又比阴阳具体,用在重症肌无力的症治研究上,可以从不同的理论角度,执体用说明脏腑病机、探究病症特点和药物功效。本研究着重从能反映病机的最细小单元—症状、药物入手,通过建立数据库,为重症肌无力的研究建立一个平台,采用数理分析与数据挖掘技术,探寻症-证、药-症、药-药以及不同类别间的症状及用药特点,以核心方药推测基本病机,揭示重症肌无力的症治规律,并通过实验研究来验证并发现一些有价值、有意义的信息和内容。[研究目的]应用脏腑体用论、通过数理分析方法和数据挖掘技术阐释分析重症肌无力病例的症治规律。同时通过实验研究找出重症肌无力患者中特异性表达的miRNA组合,初步探讨中医证型与miRNA表达谱的相关性,从差异性基因表达方面来证实先天体不足存在的形态学依据,[研究方法]1.根据重症肌无力西医诊断标准、纳入标准、排除标准,确定纳入病例,共收集病例866例。2.制定重症肌无力疾病的中医四诊信息采集表,收集重症肌无力患者的临床信息资料,填写调查问卷表：建立重症肌无力患者信息数据库,对数据进行预处理。3.采用SAS8.0和SPSS19.0统计软件,通过因子分析、典型相关分析、关联规则分析、链接图、聚类分析等方法对相关数据进行统计学分析,对病例从诱因、发病节气、症状(兼夹症、合并症)、体征、舌象、脉象、中药等多个方面进行分析；对中医文献中有关重症肌无力中医药治疗用药情况进行分析。4.运用中医脏腑体用论结合气机升降理论,对MG症治规律中的生理功能、病症变化规律、中药治疗特点进行理论分析。5.运用miRNA芯片方法,分析正常人与重症肌无力患者TH1/TH2细胞亚型miRNA表达谱的差别,找出有差异的miRNA组合,再用实时荧光定量RT-PCR方法进行验证。[研究内容]1.理论内容分析我们将五脏的体(空间形态结构)与用(升降出入的气化过程)相结合,在五脏相关学说的基础上从体用角度去进一步认识重症肌无力,用以阐述藏象关系、病机、病症规律和用药特点,并进一步指导调治脏腑。可以说体用学说不仅有其理论探讨的价值,亦有其临床实践的意义。简单讲,体即形质,用即功能。体既包括脏腑本身、所藏之气血精液及其所络属之形体、官窍等。用,是从其功能所主、阴阳属性尤其是气血运化等方面而言的。脏为阴,体阴而用阳,腑为阳,体阳而用阴。五脏六腑之体,有五脏六腑之用,体用一源,不能截然分开。从脏腑体用论的角度来看,重症肌无力以脾胃虚损、脾气虚弱为主要病机,“虚损”即包含“体”不足,脾气虚弱即是“用”不及的体现。因虚致损,虚损并见,体用失调。脾主肌肉,眼睑、上下肢肌肉、颈部肌肉、咀嚼肌等均为脾体之所属,脾体不足有先天禀赋之因,亦有脾用不及之由。脾用不及在重症肌无力上主要表现为运化不足、升清无力；脾气不用,气血无生化之源,经脉失养则四肢肌无力、神疲乏力；脾不运化水湿,则现口水多、苔白苔腻之湿邪内阻之象；脾不升清、升举乏力则出现脾用不及之眼睑下垂等诸症。脾用不及、脾胃虚弱是重症肌无力发病的核心病机之一,体用失调、五脏升降失司是重症肌无力的病机转归。2.一般情况分析2.1性别年龄分布情况：以女性发病率居高,发病年龄以中青年为主。2.2发病诱因及加重因素：大部分发病无明显诱因；在诱发或加重因素中以受寒多见。2.3西医分型：以西医ⅡB分型多见。2.4合并疾病：重症肌无力多伴有胸腺和甲状腺的异常；在感染类疾病中以肺部感染多见；骨质疾病、各种囊肿也多发；常合并其他自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、红斑狼疮、带状疱疹等。2.5发病与节气：总体发病从立夏到处暑以及冬至有小高峰出现。3.重症肌无力总库病症特点及用药规律研究3.1症状及舌脉情况病例中出现症状共计78个,症状出现频次总计10070次,而常见症状(使用频次45以上)为48个,累计出现频次为9509次,占整个病例症状出现总频次的94.42%,核心症状较为集中。临床症状以上下肢肌无力、精神疲乏、上下眼睑下垂出现的频次较高。舌脉以舌淡、苔白腻、脉细出现频次最高,舌暗红、脉弦滑居后。3.2辨证情况通过总库的因子分析,从寒热辨证和虚实辨证来看,属虚证多,兼有热证。气血津液辨证以气虚证最为多见,其次为痰湿证、痰热证、瘀阻证。从脏腑辨证体系看,以脾系辨证使用频次最高,肺系、肾系其次,肝系、心系辨证频次居后。通过五脏聚类分析可以看出,脾气虚弱型最多见,多脏受累比较普遍。3.3治法及用药情况重症肌无力相关病例共使用药物165味,药物使用频次为12714味次,其中使用频数在40次以上、使用频率为4.6%以上的有52味中药,累计使用频次为10833味次,占药物使用频次的85.20%。重症肌无力病例中使用的核心药物群为“黄芪、甘草、党参、当归、陈皮、柴胡、白术、五指毛桃、升麻、山萸肉、山药、薏仁、茯苓”。根据因子分析结果,常用药物分为6类：补中益气、补肾益精、益胃生津、健脾祛湿、温阳益气、化痰散结。根据聚类分析结果,用药以补中益气升提为主,兼杂滋阴、清热、活血、化湿、祛痰、温阳等药物。清热药多质清味淡,少苦寒攻伐；温阳药物以温润为主,较少辛温燥热之品；气机药对的使用是一大特点。3.4症-药关系分析根据药物因子与症状因子之间的pearson相关分析结果,5个典型变量相关均有统计学意义。关联分析结果发现单一药物与单一症状间的关联关系不密切,但药物组合与症状群间有密切关联。4.重症肌无力各分库病症特点及用药规律研究4.1五脏分库将总库中有关五脏系常见的48个症状对应心肝脾肺肾(系)进行逐一归类后进行统计分析。结果显示以脾系出现的症状最为多见,肺、肾次之,肝、心居后。4.2五脏聚四类分库对重症肌无力病例心肝脾肺肾五脏系中医四诊信息进行聚类分析,按照数据本身内在的规律得到聚四类的统计结果。聚类分析较为客观的反映了五脏动态关系的证型分布情况,建立聚四类分库,进行病症及用药规律的研究。聚一类核心症状群是“左眼睑下垂、右眼睑下垂、上肢肌无力、下肢肌无力、神疲乏力”,聚二类核心症状群是“眠差、神疲乏力、吞咽困难、上肢肌无力、下肢肌无力、右眼睑下垂、左眼睑下垂”,聚三类核心症状群为“神疲乏力、吞咽困难、上肢肌无力、下肢肌无力、左眼睑下垂、右眼睑下垂”,聚四类核心症状群为“复视、眼球活动障碍、神疲乏力、上肢肌无力、下肢肌无力、左眼睑下垂、右眼睑下垂”。聚二、三、四类核心症状群中均含聚一类症状,但各自又有区别。从链接图可以看出,聚四类分库中的核心药物群非常相近。4.3中医文献分库为了对比研究其它地区治疗重症肌无力的中医药治疗经验,在中国期刊全文数据库(CNKI)进行了重症肌无力相关文献的查询,去除重复发表、非核心期刊的文献,共检索出1985-2012年期间核心期刊发表的有关重症肌无力中医治疗文献176篇,进行数据统计和数据挖掘。重症肌无力相关文献中使用的药物以补中益气汤、六味地黄汤加减为基本方,贯穿了补肾温阳、活血通络、化湿和营、益肾滋阴以及特色用药等治疗方法。其中核心药物群是“升麻、黄芪、甘草、党参、陈皮、柴胡、白术、当归”。5.重症肌无力差异性表达基因miRNA的检测及验证从现代医学还原论的视角来看,脏腑之“体”可以微观细化到基因表达方面,差异性表达基因miRNA的异常表达和调控与MG等自身免疫性疾病的发生发展密切相关。有关重症肌无力miRNA表达谱的文献数据非常有限。我们从MG总病例中严格筛选出符合纳入标准的病例作为研究对象,通过基因芯片检测技术并结合PCR方法,检测并验证重症肌无力患者中特异性表达的miRNA组合,初步探讨中医证型与miRNA表达谱的相关性,从实证的角度对MG存在先天体不足的形态学依据进行了论证。[研究结论]1.生理特点：脾胃为气机升降之枢轴,脾胃之气为五脏气化平衡的核心和动力。2.病症规律：脾(胃)体不足、脾(胃)用不及、多脏受累、体用失调为主要病机；脾气不用、脾肾两虚兼湿邪中阻是基本矛盾,日久五脏不用、体用失调为病机转归。3.用药特点：重症肌无力岭南用药特点以补益脾肾、升提中气、健脾化湿为主,地域特色用药突出,补阳不温燥,清热少苦寒；现代中医文献用药以补中益气为主,有补肾阳、益肾阴、化瘀血等不同治法。治疗用药上补用为主、补体助用、升降并用、体用同调。4.实验研究：通过基因芯片结合PCR方法,对与重症肌无力发病密切相关的差异性表达基因miRNA进行了检测和验证,对反证先天体不足存在的形态学依据以及阐释中医药诊治重症肌无力的治疗靶点均有启示作用。