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第一章、多灶肺腺癌克隆性及组织学分析 随着影像诊断技术发展，多灶肺腺癌的发生率逐年升高。鉴别多灶肺腺癌的性质即多灶原发癌和肺内转移癌，对正确进行TNM分期、制定合理的治疗方法及评估患者预后有重要的意义。2011年国际肺癌新分类推荐综合分析法(ComprehensiveHistologic Assessment，CHA)作为鉴别多灶肺腺癌性质的形态学方法，但是该方法尚存在缺陷，其中之一就是忽视了附壁成分在诊断原发腺癌的价值。我们认为伴轻度异型性的非粘液型附壁成分(Nonmucinous lepidic component with mild nuclearatypia，NLCMA)是诊断原发腺癌的重要形态学证据。本研究回顾性分析一组多灶肺腺癌病例的临床资料，同时收集一组多灶肺腺癌病例做克隆性分析，判断各病灶间的克隆性关系并与组织形态比较，阐明NLCMA在鉴别多灶肺腺癌性质的价值。 回顾性分析54例多灶肺腺癌病人，共116个病灶（70对肿瘤）。按照2011年国际多学科分类对各个腺癌病灶进行形态学分析。分别以CHA方法（方法Ⅰ）和在该方法基础上进一步结合NLCMA（方法Ⅱ）判断肺内原发及转移性质。使用方法Ⅰ诊断多原发癌和肺内转移癌分别为33例和21例;方法Ⅱ诊断多原发癌和肺内转移癌分别为41例和13例。单因素生存分析表明肿瘤最大径小于3厘米(p=0.012)、女性病人(p=0.011)、无淋巴结转移(p=0.002)、未见微乳头成分(p=0.013)和多原发腺癌（方法Ⅰ，p=0.008;方法Ⅱ，p＜0.001）的病人无病生存期更长。多因素生存分析表明只有方法Ⅱ诊断的多原发癌是影响预后的独立危险因素(p=0.003危险度=5.269，95％可信区间1.757-15.799)。 收集16例多灶肺腺癌的新鲜肿瘤标本，共34个病灶。使用两种基因芯片（Affymetrix SNP6.0和Agilent CGH1×244K）和直接测序研究多灶肺腺癌的分子生物学改变。全基因组杂合性缺失分析发现同一个体的多发病灶杂合性缺失改变相似，此方法不能用于多灶肺腺癌的克隆性分析。EGFR、K-ras和P53突变分别发生于16个(47.1％)、2个(5.9％)和2个(5.9％)肿瘤。根据基因突变的结果，5个(31.25％)病人诊断为多原发癌，5个(31.25％)病人诊断为肺内转移癌，6个(37.5％)病人不能确定克隆性。根据全基因组拷贝数改变的结果，8个(50％)病人诊断为多原发癌，8个(50％)病人诊断为肺内转移癌。两方法比较，5例结果不一致，符合率为50％。生存分析表明，基因拷贝数变异的结果更加可靠。病理形态学分析与基因拷贝数变异结果比较，方法Ⅱ的符合率高于方法Ⅰ，分别是85％和75％。 上述研究资料提示，(1)综合比较全基因组杂合性缺失、全基因组拷贝数变异和基因突变（EGFR、K-ras和P53）的结果，拷贝数变异可作为分析多灶肺腺癌克隆性的有效手段。(2)综合临床治疗和克隆性分析结果提示，NLCMA可作为诊断原发肺腺癌的形态学线索。 第二章、中间型肺腺癌组织形态学特点、分子分型以及预后意义的研究 共表达TTF-1、MUC5B和/或MUC5AC的肺腺癌被命名为中间型腺癌。因为，此型腺癌的形态学特点介于终末呼吸单位型(terminal respiratory unit，TRU)型和非TRU型腺癌之间。本研究收集176例肺腺癌病例，通过免疫组化研究TTF-1、MUC5B、MUC5AC、Napsin-A和CK20的表达和EGFR、ALK基因突变情况。 按照形态学标准和免疫组化结果将176例肺腺癌分型，TRU型、中间型和非TRU型腺癌分别为99例、44例和33例。TTF-1、MUC5B、MUC5AC、Napsin-A和CK20分别表达于157例(89.2％)、52例(29.5％)、10例(5.7％)、143例(81.3％)和10例(5.7％)肺腺癌。56例(31.8％)和13例(7.4％)肺腺癌中检测到EGFR突变和EML4-ALK重排。筛状结构和细胞外粘液分别见于44例(25.0％)和38例(21.6％)肺腺癌。中间型腺癌与其他两型腺癌相比具有以下特点:常见筛状结构和细胞外粘液分泌，常见EML4-ALK重排，Napsin-A阳性率和EGFR突变介于TRU型和非TRU型之间。EML4-ALK重排与MUC5B的表达相关(p=0.026)。单因素生存分析表明，TRU型腺癌预后较好(p=0.038)，但不是影响预后的独立因素(p=0.927)。 上述研究资料提示，中间型肺腺癌常发生EML4-ALK重排突变，具有不同于TRU型和非TRU型腺癌的特点。