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随着医疗科技水平的持续发展,乳腺癌的治疗已经逐步迈入精准治疗的时代。乳腺癌腋窝淋巴结（Axillary Lymph Node,ALN）的状态是影响患者生存预后的重要因素,还对临床治疗方案的选择起着重要作用,乳腺癌腋窝淋巴结的状态是实现精准医疗的关键信息。目前前哨淋巴结活检术（Sentinel Lymph Node Biopsy,SLNB）已经成为乳腺癌患者分期的重要标准,但早期乳腺癌患者中有相当一部分没有发生腋窝淋巴结转移,对这些病人行SLNB是不必要的,而且SLNB是一种有创检查,过度治疗反而会给患者带来一些术后并发症状,影响患者术后生活质量。超声（Ultrasonic Sound,US）作为一种无创的术前影像学诊断技术,操作简单,省时廉价,若能准确的预测前哨淋巴结转移状态,可使这部分患者免行SLNB,从而为患者减少治疗时间、减轻疼痛,减少术后并发症。目的:分析乳腺癌患者的临床资料及病理特征与前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node,SLN）、非前哨淋巴结（Non Sentinel Lymph Node,NSLN）转移的相关性。通过分析超声声像学特征,探讨超声检查在预测早期乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的诊断价值。方法:1病例收集:收集2014年7月至2016年2月就诊于承德医学院附属医院乳腺外科并经病理确诊为乳腺癌患者共238例,均为单侧乳腺癌。143例仅行SLNB和单纯乳腺切除,95例行SLNB后继续行腋窝淋巴结清扫术（Axillary Lymph Node Dissection,ALND）和乳腺切除。入组标准:（1）肿瘤临床分期为cT1-2N0M0乳腺癌患者;（2）腋窝淋巴结未取活检及放疗;（3）原发性乳腺癌住院患者,且所有患者均行SLNB;（4）术前均行乳腺超声检查。2观察指标:收集每例入组患者的以下临床资料:（1）月经状态,绝经前,绝经后;（2）肿瘤位置,包括外上象限、外下象限、内下象限、内上象限、上象限、外象限、下象限、内象限和乳晕区;（3）肿瘤大小,根据肿瘤最大径,分为T1（≤2cm）和T2（>2cm并≤5cm）（4）组织学分级,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ;（5）HER-2,HER-2-、HER-2+;（6）Ki-67,Ki-67<14、Ki-67≥14（7）p53,p53-、p53+;（8）转移淋巴结超声影像学表现:（1）类圆形或者长短径比≤2;（2）淋巴结门不规则变窄消失以及淋巴结门强回声消失或偏移;（3）皮质增厚≥3mm;（4）髓质消失;（5）淋巴血流为边缘混合型3 SLNB检测方法:使用吲哚菁绿（Indocyanine Green,ICG）辅以亚甲蓝（Methylene blue,MB）作为示踪剂行SLNB,术前采用九分法对前哨淋巴结大体位置进行定位,如采用吲哚菁绿为示踪剂,术中利用红外线探头,在乳腺外侧缘接近腋前线处可见到成团显影的组织,在此处最亮处定位前哨淋巴结。探查出前哨淋巴结后,术中切取送快速冰冻病理检查,如术中冰冻病理提示SLN（-）,仅行SLNB和单纯乳腺切除术;如提示SLN（+）,则继续行ALND和乳腺癌根治术。SLN采用术中冰冻及术后常规病理石蜡切片染色。4对影像学检查预测前哨淋巴结癌转移的真实性评价:以术后HE染色检查腋窝淋巴结（包含前哨淋巴结）病理结果作为“黄金标准（gold standard）”,评价B超诊断前哨淋巴结癌转移的效能。5统计方法:采用spss19.0软件进行两独立样本卡方检验、logistic回归进行分析。结果:1前哨淋巴结情况238名患者均行SLNB,SLN（+）共95例（39.9%）,SLN（-）共143例（60.1%）。在238例手术中,行SLNB+ALND的为95例。95例SLN（+）行ALND的患者中有37例出现NSLN转移（38.9%）。2患者的临床因素、病理特征与腋淋巴结转移情况经统计学分析可见肿瘤大小（χ2=4.857,P=0.028）、组织分级（χ2=38.736,P=0）及Ki-67（χ2=4.509,P=0.034）是影响腋淋巴结转移的主要因素（P<0.05）,而患者月经状态、肿瘤位置、HER-2及p53与前哨淋巴结转移无明显关联。238例乳腺癌患者的前哨淋巴结转移与Ki-67、肿瘤的大小及组织分级的显著关系为:组织分级是SLN转移的独立危险因素（OR=6.014,95 CI=3.308-10.932）、Ki-67≥14是SLN转移的独立危险因素（OR=2.502,95 CI=1.282-4.883）及肿瘤大小>2cm是SLN转移的独立危险因素（OR=1.346,95 CI=1.005-1.802）。3患者临床病理因素与NSLN阳性之间的关系:SLN为阳性的95例乳腺癌患者中,NSLN转移患者为37例,NSLN未转移的患者58例。单因素分析显示:SLN+的数目、肿瘤大小与NSLN阳性具有相关性;SLN阴性的个数、HER-2及Ki-67、p53与NSLN阳性无明显关系（均P>0.05）,多因素Logistic回归分析结果表明SLN（+）目数、肿瘤的大小是NSLN发生癌转移的独立危险因素。4超声预测前哨淋巴结价值相关性分析结果B超判断腋窝淋巴结转移191例,未转移47例;分别占总例数的80.3%,19.7%。病理证实本组转移病例95例,未转移病例143例。SLN的B超与病理结果均阳性的病例数为56例,SLN的B超与病理结果均阴性的病例数为8例。超声转移阳性而病理结果证实为阴性的135例,超声结果为阴性而病理结果证实为阳性的39例。B超判断腋窝淋巴结是否转移的准确度是80.21%、灵敏度是58.95%、特异度是94.41%、阳性预测值是87.50%、阴性预测值是77.59%。SLN的B超判断结果与病理诊断结果之间的的真实性分析YI值达0.53,显示出B超可以判断腋窝淋巴结转移状态。在超声检测中,单因素分析显示淋巴结纵横比、皮质厚度、皮髓分界、皮质均匀性、血流信号与SLN转移状态相关,（P<0.05）。纵横比>2、纵横比≤2的转移率分别为35.8%、61.7%,P=0.004;淋巴结皮质不均转移率明显高于皮质均匀的,转移率分别为71.4%、26.8%,P<0.001;淋巴结皮质增厚（临界点为3.0mm）是判断SLN阳性的重要声学指标,SLN皮质厚度≥3mm的转移率大于皮质厚度<3mm的转移率,两者的转移率分别为51.9%、30.3%,P=0.001;淋巴结淋巴血流中心边缘混合型转移率明显高于淋巴结门型的,转移率分别为44.2%、30.7%,P=0.048。当淋巴结出现皮髓质分解不清时,淋巴结转移率达100%,统计学分析,P<0.001。结论:1肿瘤大小、组织分级、Ki-67是前哨淋巴结转移的独立危险因素。当肿瘤>2cm、组织分级越高、Ki-67≥14%的cT1-2N0M0患者更易发生SLN转移。2肿瘤的大小、SLN转移个数是NSLN转移的独立危险因素,肿瘤直径>2cm、SLN转移个数越多,NSLN转移概率越高。3 B超对乳腺癌的前哨淋巴结有一定的预测价值,为前淋巴结的扫查提供重要信息。4当超声显示淋巴皮质厚度≥3mm、淋巴结长短经比≤2、皮质均匀性差、皮髓分界不清、淋巴结中心周边混合血流信号这些声像学参数时可以诊断SLN转移,其中皮髓分界不清可以作为前哨淋巴结转移最主要的声像学参数。