背景根据2014年中国心血管报告,心血管死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位,农村为44.8%,城市为41.9%。心血管病的疾病负担日渐加重,已经成为重大的的公共卫生问题。而世界卫生组织的报告,2010年我国约有800万心肌梗死的患者,预计到2030年将达到2300万。冠心病尤其是急性心肌梗死的发病率和死亡率逐年上升,并且出现越来越年轻化的趋势。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂,从而在血小板激活和聚集的基础上诱发血栓的形成,进而导致冠状动脉的闭塞,引起梗死相关血管所支配区域的心肌细胞死亡。早期积极快速有效的开通梗死相关血管,恢复心肌细胞的有效灌注是治疗STEMI的关键,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能够及时有效的开通梗死相关血管从而恢复心外膜血流,也是目前治疗急性心肌梗死的首选治疗手段。但是研究发现一部分患者即使成功恢复了冠脉血流,缺血的心肌细胞并没有得到有效的再灌注,即出现无复流现象。无复流现象的发生机制复杂多样,并没有被完全阐释清楚。目前的研究多认为冠脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction, CMD)是导致无复流发生的主要限制因素。CMD的主要病理机制包括微血管的结构性改变(血管腔阻塞)、功能性改变(内皮功能障碍、血管舒缩功能障碍等)和血管外因素(血.管受压、舒张时间减少等)。 而血.栓的存在是导致微循环栓塞的危险因素之-在稳定性心绞痛的患者中约5-17%的患者可以发现冠脉血栓,而在不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死中约75-90%的可以发现冠脉血栓。而几乎所有的急性ST段抬高型心肌梗死的患者均存在血栓。冠脉内高血栓负荷不仅增加了PCI术中无复流和慢血流的风险,而且影响患者的预后。尤其在介入操作的过程中血栓、脱落的斑块碎片可随着血流栓塞远端血管,从而引起微循环栓塞。无复流患者恶性心律失常、充血性心力衰竭、心源性猝死住院期间死亡率等发生率高。目前针对急性心肌梗死的治疗不仅要实现恢复冠脉的正常血流,如何减少无复流的发生实现微循环的灌注也是目前面临的挑战之一。各种辅助装置应运而生,血栓保护装置和血栓抽吸装置,尤以血栓抽吸装置在临床中应用广泛。大量研究表明血栓抽吸装置能够有效清除冠脉内的血栓,能够改善冠脉的血流,TIMI分级、MBG、ST段回落程度等反应心肌灌注的指标,能够得到即刻改善。早期的研究发现血栓抽吸不仅能够抽吸出冠脉内的血栓减少了远端栓塞的风险,同时能够改善患者的预后。TAPAS研究(N=1071)是一个单中心的研究,它指出血栓抽吸不仅能够使反应心肌灌注的指标(ST段回落、MBG心肌染色分级)得到改善,同时能够改善患者的远期预后。血栓抽吸组与常规PCI组相比,1年的全因死亡率、心源性死亡、非致死性心肌梗死均明显降低。因而早期的欧州和美国的指南将血栓抽吸导管在STEMI的常规应用作为IIa类推荐。然而大型的多中心研究如TASTE (N=7244)研究指出常规的人工血栓抽吸并没有给患者的远期预后带来获益,常规的血栓抽吸组中的死亡率、再发心肌梗死、支架内血栓、严重的心力衰竭的发生率并没有减少,常规的血栓抽吸并没有给患者带来远期获益。最近发表的TOTAL (N=10732)也表明常规血栓抽吸的患者180天和1年的死亡率并没有减少,相反血栓抽吸组卒中的发生率更高。2014年的欧洲血运重建指南中,不推荐在STEMI常规使用血栓抽吸导管,将血栓抽吸导管的应用作为IIb类推荐。因而临床中多根据血栓负荷分级选择性进行血栓抽吸。目前的大多数研究中采用的血栓抽吸导管多为人工血栓抽吸导管,机械血栓抽吸导管的抽吸效率高,而国内外关于机械血栓抽吸导管的研究并不多。AngioJet血栓抽吸导管是一种新型的机械血栓抽吸装置。AngioJet血栓抽吸导管由0.9%氯化钠溶液喷射腔和抽吸腔组成,前者将0.9%氯化钠溶液从抽吸导管头端的流出窗喷出将血栓破碎,后者通过泵装置产生高压,由喷管将0.9%氯化钠溶液高速向后喷出形成负压,由导管头端流入窗吸入血栓碎片,并在导管内使血栓破碎并通过导管排出。与人工血栓抽吸导管相比AngioJet血栓抽吸导管血栓抽吸的效率更高。AngioJet在国内上市不久,目前国内亚洲心血管医院的研究,比价人工血栓抽吸导管与AngioJet血栓抽吸导管在血栓负荷较重的STEMI患者中的应用疗效。结果显示直接支架置入术前采用AngioJet机械血栓清除相比手动抽吸导管清除血栓能取得更好的心肌灌注效果,但并不能改善术后3个月的临床预后。我们通过分析在我院急诊行冠脉造影的急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床资料,探讨冠脉内血栓负荷大小的相关因素。同时观察应用AngioJet血栓抽吸导管的患者资料,评价AngioJet在高血栓负荷的STEM介入治疗中的安全性及有效性,为新型血栓抽吸导管在中国人群中的应用提供临床依据。第一部分目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死冠脉内高血栓负荷危险因素。方法纳入2014年3月——2015年7月在中国人民解放军海军总医院行急诊冠脉造影的急性ST段抬高型心肌梗(STEM)274例患者。根据冠脉内血栓负荷分级将血栓负荷分级≥3分的定义为高血栓负荷(211例),<3分的定义为低血栓负荷组(63例)。收集患者的基本资料(年龄、性别、收缩压、舒张压、心率、症状发作时间等),合并症(高血压病史、高脂血症病史、糖尿病病史、陈旧性心肌梗死史),生化指标(血糖、白细胞计数、血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、C反应蛋白、心肌酶等)情况。比较两组间各项指标的差异。采用spss20.0统计软件,对所测得所有数据进行统计分析,计量资料以“均数±标准差”表示,符合正态分布应用t检验作比较,不服从正态分布的采用非参数检验；计数资料以百分率表示,采用卡方检验作比较；相关性检验采用一元线性相关和Logistic回归分析。结果274例急性ST段抬高型心肌梗死患者根据血栓负荷分级分为高血栓负荷组63例,低血栓负荷组211例。单因素分析两组在性别、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史、既往支架植入史方面无统计学差异(P>0.05)。收缩压、白细胞计数、CK峰值、CKMB峰值两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。高血栓负荷组收缩压低于低血栓负荷组,白细胞总数高血栓负荷组高于低血栓负荷组。高血栓负荷组的CK峰值、CKMB峰值明显高于低血栓负荷组。Logistic回归分析显示年龄、收缩压、白细胞计数与冠脉内血栓负荷相关。结论白细胞计数、年龄、收缩压是冠脉内血栓负荷大小的相关因素,在一定程度上能够预测冠脉内血栓负荷的情况。第二部分目的观察AngioJet血栓抽吸导管在高血栓负荷的急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术(PCI)中的临床应用效果。方法选取2014年3月——2015年7月在中国人民解放军海军总医院急诊行经皮冠状动脉介入治疗的58例急性ST段抬高型心肌梗死患者,冠脉造影提示冠状动脉内合并大量血栓(血栓负荷分级≥3级),在支架植入前均应用AngioJet血栓抽吸导管。记录患者的基本资料、冠状动脉造影结果及PCI情况、PCI中用药情况、住院期间及随访期间的主要心血管事件的发生率。计量资料以“均数±标准差”表示,计数资料以百分率表示。结果58例患者男44例,女14例；年龄29～88岁,平均年龄(62.6±11.8)岁；合并高血压31例(53.4%),高脂血症19例(32.8%),糖尿病17例(29.3%)；吸烟37例(63.8%)；既往陈旧性心肌梗死病史3例(5.1%),冠状动脉支架植入史3例(5.1%)。经过血栓抽吸和支架植入术后,58例患者中梗死相关血管心肌梗死溶栓试验(TIM)血流分级1级1例(1.7%),2级2例(3.4%),3级55例(94.8%)；1例(1.7%)出现无复流,2例(3.4%)出现慢血流；术后校正的TIM帧数(cTFC)为(16.4±10.4)；抽吸后梗死相关血管的血栓负荷分级为0-1级。住院期间死亡3例,随访期间2例患者因心绞痛再次入院,1例患者出现心力衰竭住院治疗,其余患者随访无主要不良心血管事件(MACE)发生。结论对于高血栓负荷的急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗中应用AngioJet血栓抽吸导管是安全有效的。