论文部分内容阅读
目的:探讨并评价经皮肾镜碎石术(PCNL)与输尿管软镜碎石术(FURL)治疗肾盏憩室结石的优缺点及临床应用。方法:回顾性研究2013年03月至2019年03月于山东省立医院行腔内微创手术治疗的13例肾盏憩室结石患者资料,其中男性患者7例,女性6例,平均年龄 33.54±7.30 岁(20-44 岁),平均体重 70.69±11.60Kg(60-100kg)。结石位于肾上盏的患者9例,中盏3例,下盏1例。5例患者憩室结石位于左肾,8例位于右肾。根据术前各种影像学检查评估憩室及结石大小,憩室平均大小9.51 ±11.40cm2,4例患者憩室内单发结石,9例患者憩室内为多发结石,结石平均大小4.76±9.02cm2。其中有2例患者曾于院外行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗憩室结石,术后1例患者未见结石排出,1例见结石排出但复查示结石残留,其他患者入院前未曾行手术治疗。患者术前行泌尿系B超、KUB、CTU、RP等检查,明确术前诊断,完善肾功能、尿培养等检查,给予必要的抗炎、对症等治疗,排除相关手术禁忌症后,6例患者直接行PCNL治疗憩室结石,其中3例患者术中在超微皮肾通道下使用输尿管镜处理憩室结石;6例患者直接行FURL治疗;另有1例患者术中输尿管软镜探查后中转PCNL治疗。总结13例患者的手术经验,并对PCNL组与FURL组患者的术前、术后相关指标行统计学比较、分析。结果:13例患者均在气管插管全麻下完成手术。3例直接在经皮肾镜下操作:超声碎石后将结石冲出体外,有2例患者经过输尿管导管逆行推注亚甲蓝溶液后发现憩室开口,其中1例患者行钬激光切开憩室颈部后放置肾造瘘管通过憩室颈部,1例患者行肾镜反复扩张后放置肾造瘘管通过憩室颈部,另有1例患者的术前各种影像学检查结果显示憩室颈部严重狭窄、开口接近闭锁,术中成功碎石后未发现憩室开口,考虑患者憩室颈部可能已完全闭锁,遂结束手术;3例患者在超微通道经皮输尿管镜下操作:所有患者均成功取石,有2例患者经过输尿管导管逆行推注亚甲蓝溶液后发现憩室开口,另1例患者直接镜下探查到憩室开口,此3例患者均通过输尿管镜镜体反复扩张,并放置肾造瘘管通过憩室颈部;1例试行输尿管软镜碎石:由于憩室位置较低、软镜镜头在肾内弯曲角度有限等原因,经输尿管软镜探查后未发现憩室开口,术中转PCNL,肾镜下碎石、取石,经过输尿管导管逆行推注亚甲蓝溶液后发现憩室开口,再经肾镜镜体反复扩张,放置肾造瘘管球囊通过憩室颈部;6例患者直接在输尿管软镜下完成手术:有5例患者软镜下仔细探查后发现憩室开口,经过钬激光切开颈口、扩张颈部,借助套石篮取出较大块结石,再行钬激光碎石,另1例患者术前影像学检查结果显示憩室颈部严重狭窄、开口接近闭锁,术中软镜下未发现憩室开口,但结合术前影像学、RP定位,仔细寻找到憩室壁明显薄弱处成功进行憩室颈口重建,行碎石操作后放置双J管上端于憩室内持续扩张引流,结束手术。所有患者术中均成功碎石,PCNL组7例患者手术时间平均105.71±39.10min,术前术后血红蛋白降低值平均15.86±13.30g/L,术后常规留置肾造瘘管、双J管、导尿管,术后平均拔除导尿管时间5.43±1.81天,平均拔除肾造瘘管时间18.71±10.01天,平均拔除双J管时间40.67± 18.04天,平均住院时间18.29±4.61天,术后1-2个月复查KUB、双肾CT等显示所有患者未见结石残留,碎石成功率100%,拔出双J管后3个月复查示5例患者憩室较前缩小,2例患者较前无明显变化,憩室缩小率达到了 71.4%,症状缓解率高达100%,术后远期随访10-16个月未见结石复发。FURL组6例患者手术时间平均85.00±26.65min,术前术后血红蛋白降低值平均10.67±8.71 g/L,术后常规留置双J管、导尿管,术后平均拔除导尿管时间3.50±0.84天,平均拔除双J管时间36.67±7.69天,平均住院时间9.00±2.76天,术中、术后均未见明显并发症,术后1-2个月复查KUB、双肾CT显示4例患者未见结石残留,1例患者残留小结石<4mm,碎石成功率83%,1例患者残留结石直径约为5mm,与术中未发现憩室开口,重建颈部引起较多出血、影响操作视野有关,远期随访该患者症状明显缓解、憩室较前缩小,结石未见明显增大,遂行保守治疗,嘱患者定期复查。FURL组患者拔除双J管后3个月再次复查示症状缓解率100%,所有患者憩室均较前缩小,憩室缩小率100%,远期复查10-16个月未见结石复发。统计学分析得出本研究中FURL组在住院时间、术后疼痛程度上明显优于PCNL组,而在碎石成功率、症状缓解率、憩室缩小率等方面无显著差异。结论:总体来说,PCNL与FURL治疗肾盏憩室结石都安全、有效,各有优点和局限性。本研究表明PCNL相对创伤更大,病人疼痛更明显,住院时间明显延长,而FURL更加微创,对患者身心打击更小,患者也更容易接受体表无伤口的手术方式,笔者认为随着相关技术和器械的发展,在疗效越来越明确的情况下,以FURL作为主要手术方式来处理肾盏憩室结石是未来的发展趋势。要特别注意术前针对患者憩室及结石的位置和大小等因素,与患者及患者家属充分沟通,合理选择手术方式。本研究中有1例下盏憩室结石行输尿管软镜探查后术中转PCNL,说明了对于下盏憩室结石,尤其术前影像定位考虑到软镜镜头弯曲角度有限可能会影响寻找憩室开口、碎石等操作时,建议首选PCNL,手术成功率更高,或者术前与患者及患者家属表明FURL治疗肾下盏憩室结石,在术中转PCNL几率更大。而对于上盏及中盏、直径小于2cm结石,特别是肾脏腹侧憩室结石,经皮肾镜碎石通道更长可能加重肾脏损伤和出血,且肾镜操作角度可能更小,而FURL可以达到同样的手术效果,却能减少患者身心创伤,减少住院时间,减轻病人身体及经济负担,此时FURL应作为首选治疗方式。