研究背景伴随全球工业化和城市化进程的不断加快,生活方式发生了重大变革,“肥胖”逐渐成为威胁人类健康的全球性问题。据统计,目前全球至少有20亿超重肥胖人口。作为最大的发展中国家——中国,深处改革开放的大潮中,社会经济和生活方式亦发生同步变革,超重肥胖问题同样不容忽视。超重肥胖的持续存在大大增加了慢性疾病的罹患风险,严重影响人群的生命质量,甚至增加过早死亡的风险。世界卫生组织已把肥胖确定为影响健康的第五大危险因素。与此同时,因肥胖产生的直接和间接经济负担也给社会造成了巨大压力。肥胖,已成为全球重要的公共卫生问题。超重肥胖的发生本质上是由于能量摄入和能量消耗之间的不平衡,因此,减少膳食能量的摄入和加强身体活动以增加能量消耗是控制体重的基本切入点。工作场所,由于其独特的人群聚集性及物理环境和组织特点,在国际上被认为是理想且重要的体重干预场所,并已经在干预设计、干预手段、评价指标等领域积累了多项成功经验可供借鉴。我国虽然已认识到工作场所开展超重肥胖干预的重要性,但在该领域的研究仍处于起步阶段,缺乏成熟的基于健康行为理论的干预手段、评价指标及操作指南,也无法从现有文献总结干预有效性的充分证据。研究目的本研究的研究目的是以社会认知理论为基础,参考美国糖尿病预防项目生活方式干预的策略,结合信息—动机—行为技能模型,基于扎根理论研制一个适合中国文化背景的工作场所预防控制肥胖的健康行为干预项目,并且获得项目有效性和可行性的充分证据,为我国今后开展工作场所体重干预项目提供参考依据。研究方法本研究采用定性与定量相结合的混合研究方法。定性研究:在两个干预组工作场所各组织2个焦点组分别用于了解员工对超重肥胖相关疾病、健康行为和影响健康行为因素等问题的看法以及对初步干预方案的反馈。焦点组转录文本导入NVivo12.0定性分析软件,以扎根理论为基础进行编码、归纳和总结,形成工作场所预防控制超重肥胖的干预方案。定量研究:招募并选取4家员工人数为50-150人,50%以上员工以坐位办公为主的工作场所,按规模大小和企业性质(国企和民企)配对后,1:1分配到干预组和对照组,验证干预项目效果。评价指标分为三级:一级指标为体质指数、肥胖类型(腰围、臀围、腰臀比、腰围身高比)和肥胖相关慢性病风险指标(血压、血糖和血脂),数据通过现场测量和体检报告获取;二级指标为肥胖相关生活方式,主要包括肥胖相关饮食行为和身体活动行为;三级指标为肥胖相关生活质量。研究过程采用以社区为基础的参与性研究方法,在每家干预组工作场所成立员工建议委员会共同参与设计和执行干预内容。数据分析采用意向治疗分析(intention-to-treat analysis)。统计方法首先采用配对t检验和配对卡方检验评价干预前后干预组和对照组的组内变化;针对连续变量,进一步以重复测量的方差分析评价个体水平的干预效果,最后以线性混合模型控制工作场所差异评价群体水平的干预效果;针对分类变量,以控制混杂因素的Logistic回归评价个体水平各指标干预组和对照组相比的优势比,进一步以Logistic混合模型控制工作场所差异评价群体水平各指标干预组和对照组相比的优势比。干预方案干预方案以社会认知理论和定性研究结果为基础,参考美国糖尿病预防项目生活方式干预的策略,主要从个人层面(设立目标、提高饮食运动技能、自我监测)、环境层面(工作场所活动)和组织层面(人与环境的互动)三方面着手综合设计具体的干预措施。通过提升个人健康意识、提高饮食和身体活动技能、改善工作场所环境、创造健康饮食和身体活动机会和营造积极的组织文化和群体规范等多层面干预手段的实施,达到改善生活方式、预防和控制体重增加、提高生命质量的干预目的。研究结果定性研究结果:第一次焦点组共形成632个编码,其中对超重肥胖的看法(包括弊端、优点和中立)编码55个,健康行为的认知(包括饮食和运动)编码260个,健康行为的影响因素(包括个人因素和单位举措)编码317个。第二次焦点组共形成115个编码,其中获取信息的方式(包括微信公众号、海报、食物模型、健康讲座等)编码79个,初步干预方案的反馈(包括运动、健康讲座、饮食活动和环境改变)编码36个。通过分析编码结果,总结干预组工作场所员工存在的问题主要包括:(1)对于超重肥胖及超重肥胖对生活、工作和健康的影响认知较为粗浅;(2)对超重肥胖相关生活方式缺乏充分的科学认知,且存在认知误区;(3)缺乏团队和监督、家人的干扰以及食堂和单位小卖部提供的食品不够健康、健康食品价格过高等是工作场所个人健康饮食的主要困难;(4)缺少时间、缺乏团队、场地不够、器材太少等是工作场所进行身体活动存在的主要困难。基于焦点组资料的编码结果,以扎根理论为基础,结合社会认知理论和美国糖尿病预防项目个体水平的生活方式干预,形成了以个人层面、环境层面和组织层面为主线的干预方案。定量研究结果:1.体重及相关慢性疾病风险指标:干预组的体质指数(P=0.01)、臀围(P=0.03)、腰围身高比(P=0.01)、舒张压(P=0.02)和空腹血糖(P<0.01)五项指标有显著改善,差异有统计学意义;以重复测量的方差分析调整年龄、性别、教育水平、年收入、婚姻状况和基线数据后,干预组的总胆固醇(P=0.047)和低密度脂蛋白(P<0.01)低于对照组,差异有统计学意义;进一步以线性混合模型调整人口学变量和工作场所差异,干预组的低密度脂蛋白下降仍高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。2.饮食行为:干预组的月快餐次数较基线增加(P<0.01),其余饮食行为与基线相比差异无统计学意义(P>0.05);以重复测量的方差分析调整年龄、性别、教育水平、年收入、婚姻状况和基线数后,干预组的月水果摄入次(P=0.01)、日水果摄入量(P=0.01)、月蔬菜摄入次(P=0.04)、日蔬菜摄入量(P<0.01)和日蔬果摄入总量(P<0.01)高于对照组,差异有统计学意义;进一步以线性混合模型调整人口学变量和工作场所差异,干预组的月甜饮料摄入次数(-1.81,95%CI:-0.52,-3.11,P<0.01)、月蔬菜摄入次数(5.66,95%CI:1.59,9.74,P<0.01)、日蔬菜摄入量(0.53,95%CI:0.24,0.82,P<0.01)、月水果摄入次数(3.68,95%CI:1.25,6.12,P<0.01),日水果摄入量(0.26,95%CI:0.44,0.92,P<0.01)和日蔬菜水果摄入总量(0.79,95%CI:0.43,1.16,P<0.01)的变化仍高于对照组,差异有统计学意义;调整混杂因素的Logistic回归分析结果显示,控制人口学变量和基线数据后,干预组的日均水果达标比例是对照组的2.10倍(OR=2.10,95%CI:1.01,4.39),差异有统计学意义(P=0.048);进一步以Logistic混合模型控制工作场所差异、人口学变量和基线数据,干预组的日均水果达标比例是对照组的2.71倍(OR=2.71,95%CI:1.05,7.00),差异有统计学意义(P=0.04)。3.身体活动行为:干预组的终末经常运动至流汗程度人数比例较基线增高,差异有统计学意义(P=0.02),其他身体活动指标与基线相比差异无统计学意义(P>0.05);以重复测量的方差分析调整年龄、性别、教育水平、年收入、婚姻状况和基线数后,干预组的日均计步数高于对照组,差异有统计学意义(P=0.01);进一步以线性混合模型调整人口学变量和工作场所差异,干预组的日均计步数变化仍高于对照组863.19(95%CI:161.42,1564.97,P=0.02);两组的Godin指数和周有效步行天数差异无统计学意义(P>0.05);控制混杂因素的Logistic回归分析结果显示,控制人口学变量和基线数据后,干预组的高运动自我效能比例是对照组的1.91倍(OR=1.91,95%CI:1.05,3.48),差异有统计学意义(P=0.04);进一步以Logistic混合模型控制工作场所差异、人口学变量和基线数据,干预组的高运动自我效能比例是对照组的1.91倍(OR=1.91,95%CI:1.02,3.60),差异有统计学意义(P=0.04)。4.肥胖相关生命质量:对照组的肥胖与减肥生活质量调查问卷评分较基线下降(P=0.03);体重相关症状调查(症状数量)评分(P<0.01)和体重相关症状调查(症状严重程度)评分(P=0.03)均较基线上升。干预组的上述问卷评分干预前后差异无统计学意义。以重复测量的方差分析调整年龄、性别、教育水平、年收入、婚姻状况和基线数后,干预组和对照组差异无统计学意义。进一步以线性混合模型调整人口学变量和工作场所差异后,干预组和对照组差异仍无统计学意义。研究结论1.干预改善了工作场所员工的饮食行为。蔬菜水果的摄入次数和摄入数量与对照组相比均有显著提高,水果摄入量达标的比例较对照组显著上升,甜饮料的摄入次数较对照组显著下降。但在油炸食品、甜食的摄入次数和摄入量上与对照组相比无明显改善。2.干预改善了工作场所员工的身体活动行为。日均计步数与对照组相比显著增加,高运动自我效能的人数比例较对照组显著增加。但Godin指数、周有效步行天数、经常运动至流汗程度和日均看电视时间超过1小时的人数比例与对照组相比无明显改善。3.干预组的体质指数、腰围身高比较基线显著下降,但与对照组相比,差异无统计学意义。总的来说,工作场所预防控制超重肥胖的健康行为干预方案是科学有效的,干预改善了工作场所员工的生活方式尤其是肥胖相关饮食行为和身体活动行为,干预组的体质指数和腰围身高比等体重指标也出现了下降的趋势,但显著的体重下降及肥胖相关生命质量的提高有待更长时间的检验。