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第一部分:血清肿瘤标志物预测晚期NSCLC组织与血液NGS结果一致性的研究研究背景:目前,基于二代测序（next-generation sequencing,NGS）的基因检测已广泛应用于临床指导非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的精准治疗。组织活检是NGS检测的“金标准”,但在诸多情况下无法进行,例如组织样本量较少,不足以进行检测分析;肿瘤位置特殊,无法取得肿瘤组织;患者身体状况不允许接受组织活检等,限制了组织活检在临床上的应用。基于NGS技术的血液活检,则成为NSCLC基因检测不可或缺的检测手段。然而在临床实践中,血液NGS检测的准确性仍不理想,约20%-30%NSCLC患者的血液NGS检测驱动基因突变结果与组织基因检测不一致。因此迫切需要探索一种简便可靠的方法来预测血液与组织NGS检测的一致性,在一致性较高的人群中,血液活检可优先于组织活检,降低组织活检的风险。相反,对于血液与组织NGS检测一致性低的人群,建议优先进行组织活检,减轻血液活检对患者带来的负担。研究目的:探讨血清肿瘤标志物对晚期NSCLC组织与血液NGS检测结果一致性的预测价值,同时分析血清肿瘤标志物与血液驱动基因突变率的相关性,为血清肿瘤标志物指导血液NGS检测更合理的临床应用提供依据。研究方法:多中心回顾性收集肺腺癌患者1012例血液活检样本,以及519例配对肿瘤组织活检样本,应用NGS技术对样本进行基因检测。纳入肺癌相关9种可靶向驱动基因及其突变位点,分析配对组织与血液基因检测的一致性,并评估临床特征和血清肿瘤标志物对一致率的影响。通过单因素分析和多因素回归分析探索预测一致性的因素。受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）评价血清肿瘤标志物、性别、年龄、临床分期、肿瘤转移等因素预测一致性的效能。建立血清肿瘤标志物预测一致率的列线图模型。进一步分析血清肿瘤标志物与血液驱动基因突变的相关性。研究结果:在519例配对的血液和组织样本中,血液与组织NGS检测的总体一致率为73.41%（381/519）。单因素分析中,CEA预测血液与组织NGS检测一致性的效能最高（AUC=0.741）。当CEA阈值分别为15.01 ng/m L和51.15 ng/m L时,血液与组织NGS检测一致性的阳性预测值分别可达90%和95%;当CEA阈值分别为7.10 ng/m L、5.19ng/m L和3.26 ng/m L时,一致性的阴性预测值分别可达40%、45%和50%。CYFRA21-1预测一致性的效能接近于CEA（AUC:0.727 vs.0.741,P=0.633）。多因素Lasso多元回归分析显示,性别、远处转移、临床分期、CEA、CYFRA21-1、NSE是预测血液和组织NGS检测一致性的独立影响因素。CEA联合CYFRA21-1的预测一致性效能均显著高于任何一种血清肿瘤标志物（P＜0.001）;CEA联合CYFRA21-1预测一致性的效能与Lasso多元回归模型的预测效能无统计学差异（P=0.067）。在1012份血液样本中,CEA和CYFRA21-1水平与血液最大突变等位基因频率（maximum variant allele frequency,max VAF）相关（CEA,r=0.47,P＜0.01;CYFRA21-1,r=0.45,P＜0.05）。CEA水平与EGFR突变率显著正相关（r=0.39,P＜0.05）。CEA≥5 ng/m L患者的血液EGFR突变率显著高于CEA＜5 ng/m L患者（P＜0.001）。研究结论:CEA联合CYFRA21-1可以有效预测晚期肺腺癌血液与组织NGS检测的一致性;同时血液EGFR突变率与CEA水平正相关。在临床实践中,本研究构建的列线图模型可推荐用于预测血液与组织NGS检测的一致率,有望筛选适合进行血液活检的人群。第二部分基于NGS检测的TMB联合PD-L1表达预测免疫检查点抑制剂治疗NSCLC疗效的研究研究背景:NGS技术不仅能应用于精准指导NSCLC靶向治疗,在免疫治疗中同样发挥着重要的作用。除程序性细胞死亡受体-配体1（programmed death ligand 1,PD-L1）外,已有研究表明基于NGS技术所测肿瘤突变负荷（tumor mutation burden,TMB）可成为预测NSCLC免疫治疗疗效的生物标志物。二者联合应用或将有更强的免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors,ICIs）疗效预测能力,但是目前仍存在一定的争议。与此同时,ICIs单药或联合化疗的选择已成为临床探索的新热点。用药方式合理的选择,可使NSCLC患者免疫治疗获益的同时,减轻联合药物带来的副作用。能否通过PD-L1和TMB联合指导NSCLC患者ICIs单药或联合治疗方案亦缺少研究报道。研究目的:探究NSCLC中TMB水平联合PD-L1表达对ICIs疗效的预测价值,并指导临床选择ICIs单药或联合治疗方案。研究方法:回顾性纳入44例ICIs治疗的NSCLC患者,通过NGS技术检测TMB水平,统计分析肿瘤组织PD-L1表达及TMB水平与客观有效率（objective response rate,ORR）、疾病控制率（disease control rate,DCR）、持续临床获益（durable clinical benefit,DCB）、无进展生存期（progression-free surival,PFS）及总生存期（overall surival,OS）的相关性。研究结果:单因素分析显示,PD-L1表达与PFS、OS正相关（P＜0.05）;TMB水平与PFS正相关（P＜0.05）。多因素分析显示PD-L1表达和TMB水平是影响PFS的独立预后因素（P＜0.05）,PD-L1表达是影响OS的独立预后因素（P＜0.05）。PD-L1≥50%且高TMB组的ICIs疗效最佳,PD-L1＜50%且低TMB组的疗效最差（PFS,χ2=12.350,P＜0.05;OS,χ2=9.274,P＜0.05）。在PD-L1＜50%且低TMB的患者中,ICIs联合化疗组的DCB率、PFS及OS生存曲线优于ICIs单药组（P＜0.05）;在PD-L1≥50%或高TMB的患者中,ICIs单药组和ICIs联合化疗组的疗效评估指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究结论:基于NGS检测的TMB联合PD-L1可预测ICIs在NSCLC中的疗效,并有望个体化指导选择ICIs用药方案。其中PD-L1表达及TMB水平均低的患者,可考虑选用ICIs联合化疗治疗。而PD-L1高表达或TMB高的患者,ICIs联合化疗与ICIs单药效果接近,可能考虑使用ICIs单药或联合化疗均可。