论文部分内容阅读
背景:人类对肛门瘙痒症的认识最早可以追索到古埃及时期,目前是仅次于便血而就医的肛肠外科第二大主症,大部分的肛门瘙痒症均为原发性瘙痒。我们对其发病机理知之甚少,对于这个古老的疾病,何种原因导致肛周的潮湿渗漏刺激肛周皮肤的感觉神经末梢,形成瘙痒-搔抓的恶性循环?除了肛周皮肤菌群的因素,造成肛周皮肤潮湿渗漏的本质原因是什么?没有人能给出一个确定的答案,目前的很多文献均是针对肛门瘙痒症的临床疗效的评估,对其病因病机的研究乏善可陈。早期的研究通过肛门直肠测压提示肛门瘙痒症的发生与粪便渗漏、直肠感觉功能障碍有一定的联系。查阅后期的文献,未见有相关的报告,但是早期关于肛门直肠测压的数据分析仪器是传统的水灌注系统,无法精确的反映肛管直肠的各部分的压力差及直肠的黏膜感觉。高分辨率肛门直肠测压仪具有操作简单、病人舒适度高、结果可重复性、测量数据更加精准的优势,可以动态评估盆底肌肉的结构和功能异常,特别是肛提肌群中的耻骨直肠肌和肛门内外括约肌,同时能精确评估直肠黏膜感觉功能。不仅是排便功能障碍性疾病,而且一些常规的肛肠疾病,都可以可以通过高分辨肛门直肠测压的数据提供病理生理学依据,指导临床实践。肛门瘙痒症具体的发病机制不详,病程较长,严重影响生活质量,治疗后易复发,因此增加了治疗的难度。自古以来针灸在治疗各类瘙痒性皮肤病中就具有优势,本研究在前期的研究中通过正交实验发现,温和灸治疗肛门瘙痒症疗效确切,本研究通过比较有烟艾灸与无烟艾灸治疗肛门瘙痒症,进一步探讨艾烟和灸感的相关因素对肛门瘙痒症的治疗作用,为肛门瘙痒症的治疗寻找最优的治疗方案,为中医药治疗该病提供客观诠释。目的1.观察肛门瘙痒症患者、正常人群、便秘患者肛管直肠动力和直肠感觉功能的变化,初步探讨肛门瘙痒症的病因与肛管直肠动力、直肠顺应性、直肠感觉阈值之间的关系;2.测定肛门瘙痒症患者与健康对照组直肠黏膜中TRPV1、5-HT、P2X2直肠黏膜感觉受体的表达差异,探讨直肠黏膜感觉相关受体与肛门瘙痒症的发生、发展的关系;3.用自制艾灸治疗仪观察有烟艾灸与无烟艾灸在治疗肛门瘙痒症中的作用,探讨艾烟是否参与艾灸的止痒效应。方法:1.所有病例均来自于2017年1月-2019年6月浙江中医药大学附属第一医院肛肠外科与消化内科的门诊及住院患者,肛门瘙痒患者32例,功能性便秘患者33例,正常组人群29例,所有纳入研究的患者采用美国GIVEN(美敦力)高分辨肛门直肠测压仪定量分析肛管直肠动力、直肠顺应性、直肠感觉功能、直肠肛门抑制反射、短暂括约肌松弛的测量值。2.将纳入研究的肛门瘙痒症患者30例和健康对照组29例进行直肠镜检查,在齿线上方3厘米处取直肠黏膜组织,采用荧光定量PCR和免疫组化方法检测TRPV1、5-HT、P2X2的mRNA和蛋白表达差异。3.选取2017年6月—2019年6月浙江中医药大学附属第一医院肛肠外科门诊收治的肛门瘙痒症患者62例,分为有烟艾灸治疗组32例,无烟艾灸治疗组30例,患者使用自制的艾灸治疗仪器放置在坐便器内,将艾条分成34厘米的长艾条,点燃后置于艾灸治疗仪中,调整艾灸治疗的位置,将艾柱对准肛门长强穴的位置治疗,每次治疗20分钟,每天治疗2次,2周为一个疗程,治疗2个疗程。结果:肛门瘙痒症患者肛管直肠动力与感觉功能临床研究1.正常组、肛门瘙痒组、便秘组肛管静息压、直肠肛管压力差比较,三组间差异具有统计学意义。肛门瘙痒组肛管静息压低于正常组(P<0.05),肛门瘙痒组直肠肛管压力差高于正常组(P<0.05),便秘组直肠肛管压力差高于正常组(P<0.05),肛门瘙痒组肛管长度低于便秘组(P<0.05);正常组残余压低于便秘组(P<0.05)。2.正常组、肛门瘙痒组、便秘组第一通道感觉、排便感觉、最大耐受量、直肠最大顺应性,直肠最小顺应性比较,3组间差异有统计学意义。两两比较结果显示,初始感觉阈值两两比较,肛门瘙痒组低于正常组(P<0.05),肛门瘙痒组低于便秘组(P<0.05),正常组低于便秘组(P<0.05);初始排便感觉两两比较,肛门瘙痒组低于正常组(P<0.05),肛门瘙痒组低于便秘组(P<0.05),正常组低于便秘组(P<0.05);直肠最大耐受量两两比较,肛门瘙痒组低于正常组(P<0.05),肛门瘙痒组低于便秘组(P<0.05),便秘组和正常组无显著性差异(P>0.05);直肠最大顺应性两组间比较,肛门瘙痒组低于正常组(P<0.05),肛门瘙痒组低于便秘组(P<0.05),便秘组和正常组无显著性差异(P>0.05);直肠最小顺应性两组间比较,肛门瘙痒组低于正常组(P<0.05),肛门瘙痒组低于便秘组(P<0.05),便秘组和正常组无显著性差异(P>0.05)。3.正常组、肛门瘙痒组、便秘组直肠肛门抑制反射引出人数比较无统计学差异(P>0.05),三组间短暂括约肌松弛出现人数比较(P>0.05),无统计学差异,肛门瘙痒组短暂括约肌松弛时间长于便秘组与正常组,3组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。肛门瘙痒症患者直肠粘膜感觉受体研究1.荧光定量PCR结果显示,肛门瘙痒症患者直肠组织中TRPV1基因、5-HT基因的mRNA表达增高,与正常组比较,差异有统计学意义(P<0.05),P2X2基因两组间比较无明显差异。2.与正常组比较,肛门瘙痒组患者直肠粘膜TPRV1的HIS评分及MOD值表达增高,差异有统计学意义(P<0.05);与健康对照组比较,肛门瘙痒组患者直肠粘膜5-HT的HIS评分及MOD值表达增高,差异有统计学意义(P<0.05)。两组P2X2的HIS评分及MOD值比较无明显差异。有烟艾灸与无烟艾灸治疗肛门瘙痒症的临床疗效1.治疗组与对照基线资料比较,性别、年龄、病程经统计学处理,无统计学差异(P>0.05);两组在治疗前的生活质量评分、瘙痒频率评分、瘙痒程度评分无统计学差异(P>0.05);两组治疗后比较,治疗组瘙痒频率缓解优于对照组(P<0.001),治疗组瘙痒程度缓解优于对照组(P<0.001),治疗2周后与治疗4周后比较,治疗组生活质量改善优于对照组(P<0.001)。2.2组治疗前后瘙痒频率比较,与治疗前比较,2组在治疗后瘙痒频率均较少,差异具有统计学意义(P<0.001),2组治疗前后瘙痒程度比较,与治疗前比较,2组在治疗后瘙痒程度评分均降低,差异具有统计学意义(P<0.001)。3.重复测量方差分析比较治疗前后2组生活质量评分,组间效应F=6.23,P=0.015治疗组与对照组比较,差异有统计学意义;治疗前2组比较,F=2.356,P=0.13,两组间具有可比性,治疗2周后2组比较,F=16.43,P<0.001,2组间比较有统计学差异,治疗4周后2组比较,F=41.23,P<0.001,2组间比较有统计学差异,时间效应F=931.574,P<0.001,两组间随着时间的延长,肛门瘙痒症患者生活质量能改善。结论:1.肛门瘙痒症患者的的肛管静息压降低,直肠顺应性降低,直肠感觉阈值升高,肛管静息压降低、短暂括约肌松弛时间延长、直肠感觉阈值异常可能是导致肛门瘙痒症患者肛门潮湿、渗漏的病理机制之一。2.肛门瘙痒症患者的直肠粘膜受体TRPV1和5-HT表达高于正常组,肛门瘙痒症患者直肠顺应性降低,直肠感觉阈值升高的感觉功能障碍可能和TRPV1和5-HT表达相关,可能是由于直肠黏膜感觉传递中递质的敏化或表型改变所致。3.在治疗肛门瘙痒症方面,有烟艾灸与无烟艾灸都可以改善肛门瘙痒的症状,两者在治疗前后改善瘙痒频率、瘙痒程度均有降低,在治疗前后瘙痒生活质量均有提高,但是有烟艾灸在改善瘙痒程度、改善瘙痒频率、改善生活质量方面优于无烟艾灸组,艾烟生成物也是艾灸发挥止痒效应的因素之一。