背景和目的最理想的肿瘤标志物应具备诊断敏感性和特异性高、疗效和预后评估效果好的特点。目前对应用于鼻咽癌早期诊断、疗效评价和预后预测的血清学标志物,研究较多的有EB病毒衣壳抗原免疫球蛋白A抗体（Epstein-Barr Virus Capsid Antigen Immunoglobulin A Antibody,EBV-VCA-IgA抗体）、EB病毒DNA（Epstein-Barr Virus DNA,EBV-DNA）、EB病毒早期抗原免疫球蛋白A抗体（Epstein-Barr Virus Early Antigen Immunoglobulin AAntibody,EBV-EA-IgA抗体）和EB病毒早期抗原免疫球蛋白G抗体（Epstein-Barr Virus Early Antigen Immunoglobulin G Antibody,EBV-EA-IgG抗体）等。单项检测或联合检测上述指标的敏感度、特异度各不相同,现在尚无明确规定检测哪个或哪几个指标更有利于鼻咽癌的早期诊断和病情变化动态监测。EBV-VCA-IgA抗体和EBV-DNA目前被认为是检测鼻咽癌最敏感的血清学标志物;但由于受到客观因素的影响,EBV-VCA-IgA抗体和EBV-DNA均不能随时直观的体现病情变化,导致二者在鼻咽癌的临床应用中存在一定的局限性。胸苷激酶1（Thymidine Kinase 1,TK1）是细胞周期中S期DNA合成的限速酶,是目前唯一能够通过血清学检测提供细胞增殖信息的细胞周期标志物。近年来,关于血清胸苷激酶1（Serum Thymidine Kinase 1,STK1）在恶性肿瘤临床应用中的价值研究逐渐成为热点。现有的研究已证实,STK1作为细胞增殖标志物有助于恶性肿瘤的诊断和疗效监测。关于其预测恶性肿瘤对治疗方式的敏感性的研究尚不多见。扩散加权成像（Diffusion-Weighted Imaging,DWI）是目前唯一在活体上对水分子运动进行测量与成像的无创性方法,可通过表观扩散系数（Apparent Diffusion Coefficient,ADC）值进行定量描述,现已有文献证实其预测鼻咽癌放化疗敏感性的价值。目前对于初治鼻咽癌患者检测STK1的临床意义研究已取得一定成果,但每个研究均不成系统,且在与其他血清学标志物、影像学技术联合应用的价值研究方面尚处于空白阶段。结合目前国内外的研究现状,本课题从以下三个部分展开研究:第一部分:评价STK1、EBV-VCA-IgA抗体、EBV-DNA单项检测和联合检测对鼻咽癌的诊断效能,探讨STK1对于鼻咽癌诊断的应用价值。第二部分:研究STK1与鼻咽癌临床主要指标的相关性,探讨其对鼻咽癌近期疗效预测和复发转移风险评估的价值。第三部分:研究治疗前、治疗中STK1与鼻咽原发灶ADC值的关系,以及二者分别与鼻咽癌放化疗敏感性的关系,探讨STK1和鼻咽原发灶ADC值对鼻咽癌放化疗敏感性预测的价值。方法第一部分收集2014年7月至2015年3月经病理确诊的初治无转移鼻咽癌患者82例（鼻咽癌组）,同时收集健康体检者84例（正常人组）、咽部及副鼻窦非癌病变患者40例（非癌组）作为对照组,针对三组研究对象进行如下分析:（1）对三组的STK1进行统计学差异性分析;（2）统计分析STK1、EBV-VCA-IgA抗体、EBV-DNA三者单项检测和联合检测对鼻咽癌诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率。第二部分收集2014年7月至2016年9月经病理确诊的初治无转移鼻咽癌患者237例,所有患者均有完整的鼻咽和颈部平扫+增强MRI扫描图像资料和骨ECT检查资料,219例有完整的胸腹部CT检查资料,18例有胸片及腹部彩超检查资料。237例均按照第7版UICC/AJCC分期标准进行分期,并进行如下分析:（1）统计分析全部病例治疗前STK1浓度与鼻咽癌临床指标（性别、年龄、T分期、N分期、临床分期、EBV-VCA-IgA抗体、EBV-DNA水平、治疗前血红蛋白含量、病理类型及细胞免疫六项（CD3+、CD3-CD16+CD56+、CD3+CD8+、CD3+CD4+/CD3+CD8+、CD3+CD4+））的相关性。（2）参考实体瘤疗效评价标准RECIST（Response Evaluation Criteria In Solid Tumours）（1.1版）,对治疗结束后3个月按时返院复查的188例鼻咽癌患者进行近期疗效评估及疗效评估结果与STK1浓度的相关性分析:根据疗效将188例鼻咽癌患者分为缓解组（CR+PR）和无缓解组（SD+PD）,对比分析治疗前、治疗后3个月两组STK1浓度的组间差异和各组的STK1浓度在治疗前与治疗后3个月的差异;对可能影响鼻咽癌近期疗效的因素进行单因素和多因素分析。（3）对完成治疗的235例鼻咽癌患者进行随访,按随访结果分为无复发转移组和复发转移组,对比分析治疗前两组STK1浓度的组间差异;对可能导致鼻咽癌复发转移的危险因素进行单因素和多因素分析。第三部分收集2016年5月至2016年9月经病理确诊的初治无转移鼻咽癌患者30例,其中治疗方案为单纯调强放疗的有6例,治疗方案为调强放疗+同步化疗（简称为“同步放化疗”）的有24例,所有患者均有完整的鼻咽+颈部平扫+增强MRI扫描、胸腹CT、骨ECT检查资料。30例患者均按照第7版UICC/AJCC分期标准进行分期。所有患者治疗前、治疗中（即完成第10次调强放疗时,简称为“放疗10次时”）均检测STK1、行鼻咽部平扫+增强MRI扫描+DWI扫描并测鼻咽原发灶ADC值,治疗结束后3个月行常规鼻咽+颈部平扫+增强MRI扫描评估局部疗效,根据局部疗效将患者分为放化疗敏感组（CR+PR）和不敏感组（SD+PD）。统计分析治疗前、治疗中STK1表达水平与鼻咽原发灶ADC值的关系,对比分析两组STK1浓度、ADC值的差异。结果第一部分（1）鼻咽癌组（2.75±2.01pmol/L）与正常人组（0.56pmol/L）、非癌组（0.96±0.43pmol/L）的STK1浓度差异具有统计学意义（P<0.001）。两两比较,鼻咽癌组STK1浓度高于正常人组及非癌组（P<0.001,P<0.001）,正常人组STK1浓度较非癌组稍低（P<0.001）。ROC曲线下面积（AUC）为0.870,P<0.001,95%置信区间为（0.813,0.927）,STK1临界值为1.24 pmol/L。（2）STK1、EBV-VCA-IgA抗体、EBV-DNA单项检测对鼻咽癌的诊断效能比较结果为:STK1的诊断效能（敏感度0.77,特异度0.85,阳性预测值0.77,阴性预测值0.85,正确率0.82）介于EBV-VCA-IgA抗体（敏感度0.87,特异度0.95,阳性预测值0.92,阴性预测值0.91,正确率0.92）和EBV-DNA（敏感度0.50,特异度0.97,阳性预测值0.91,阴性预测值0.75,正确率0.78）之间;STK1+EBV-VCA-IgA+EBV-DNA三者联合检测的诊断效能（敏感度0.96,特异度0.90,阳性预测值0.86,阴性预测值0.97,正确率0.92）与STK1+EBV-VCA-IgA二者联合的诊断效能相同。上述联合检测的诊断敏感度、阴性预测值、正确率均高于三者单项检测及EBV-VCA-IgA+EBV-DNA二者联合检测（敏感度0.88,特异度0.92,阳性预测值0.88,阴性预测值0.92,正确率0.90）的诊断效能。第二部分（1）在237例鼻咽癌患者临床常见指标的整体比较中,除性别、年龄、病理类型、EBV-VCA-IgA抗体外,STK1浓度在不同的T分期、N分期、临床分期及EBV-DNA表达水平中的差异均有统计学意义（P均<0.05）。分别对上述STK1浓度比较存在显著差异的指标进行STK1浓度差异的两两比较,结果为:T分期:除T2（1.79±1.05pmol/L）和T1（1.86±1.30pmol/L）的STK1浓度比较无明显差异（P=0.997）外,其他均有差异（T3:4.00±2.10pmol/L,T4:5.06±2.41pmol/L）（P均<0.05）;N分期:N0（1.92±1.11pmol/L）的STK1浓度低于N1（3.31±2.16 pmol/L）、N2（3.78±2.47pmol/L）、N3（4.01±3.21pmol/L）,而N1、N2、N3的STK1浓度两两比较无明显差异（P均>0.05）;临床分期:Ⅰ+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa+Ⅳb的STK1浓度两两比较差异均有统计学意义（P均<0.05）,STK1浓度随临床分期递增而升高,依次为Ⅰ+Ⅱ（1.77±1.06 pmol/L）、Ⅲ（3.14±2.03 pmol/L）、Ⅳa+Ⅳb（4.69±2.49pmol/L）;EBV-DNA表达水平:EBV-DNA高复制组（≥5×10³ copies/mL）的STK1浓度（中位数3.61pmol/L）高于低复制组（<5×10³ copies/mL）（中位数2.56pmol/L）（P=0.002）。双变量相关分析结果显示治疗前的STK1浓度与T分期、N分期、临床分期、EBV-DNA表达水平正相关。（2）对治疗结束后3个月按时返院复查的188例患者进行近期疗效评估,完全缓解（CR）者有19例,部分缓解（PR）者有155例,无缓解者有14例（SD 12例,PD 2例）,将这些患者分为两组,即:缓解组（CR+PR）,无缓解组（SD+PD）,治疗后缓解组与无缓解组的STK1浓度都较治疗前下降（P<0.05）。缓解组治疗前的STK1浓度高于无缓解组,治疗后的STK1浓度低于无缓解组,但这些差异均无统计学意义;无缓解组年龄相对大于缓解组（P<0.05）。将单因素分析中差异具有统计学意义的指标（N分期、临床分期、治疗方案、治疗前CD3+CD4+/CD3+CD8+、年龄、治疗前STK1浓度）纳入多因素Logistic回归方程,分析结果显示:上述指标均不是影响鼻咽癌近期疗效的独立预后因素（P>0.05）。（3）对235例完成治疗的鼻咽癌患者进行复发转移危险因素的单因素分析,结果显示治疗前的STK1浓度、N分期和临床分期在无复发转移组和复发转移组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。将以上因素纳入多因素Logistic回归方程,结果提示:治疗前STK1浓度和N分期是鼻咽癌复发转移的独立预后因素（P<0.05）,治疗前STK1浓度越高、N分期越晚,发生复发转移的风险越高。第三部分（1）以公认的STK1正常值参考范围0-2pmol/L为界,将患者按STK1≤2pmol/L及STK1>2pmol/L分成两组进行比较,后者治疗前总体ADC值比前者稍高,但差异无统计学意义（P=0.261）,两组治疗中（放疗10次）总体ADC值的比较也无明显差异（P=0.804）。STK1≤2pmol/L时,治疗前ADC值（ADC₀）在敏感组与不敏感组之间无明显差异（P=0.329）,STK1>2pmol/L时亦是如此（P=0.780）。STK1≤2pmol/L时,治疗中的ADC值（ADC₁）在不敏感组中样本量太少,未能比较,STK1>2pmol/L时敏感组与不敏感组之间的ADC₁值无明显差异（P=0.073）。双变量相关分析显示,治疗前和治疗中STK1的表达水平（STK1≤2pmol/L及STK1>2pmol/L）均与对应的鼻咽原发灶ADC值无明显相关性（P=0.293,P=0.7）。（2）敏感组治疗前（2.51±1.85 pmol/L）与治疗中（2.51±1.93 pmol/L）的STK1浓度无明显差别（P=0.984）,不敏感组治疗中的STK1浓度（4.14±2.72 pmol/L）较治疗前（3.52±1.91pmol/L）升高,但差异无统计学意义（P=0.516）。治疗前、治疗中,敏感组和不敏感组的STK1浓度均无明显差异（P=0.276,P=0.119）。（3）敏感组与不敏感组的ADC₀值无明显差异（P=0.776）。敏感组的ADC₁值高于不敏感组（P=0.019）。两组ADC₁值较ADC₀值均有所升高（P<0.001,P=0.025）,且发生的变化（△ADC）有明显差异（P=0.018）,敏感组的变化(0.38±0.03×10^-3mm/s)大于不敏感组(0.18±0.05×10^-3mm/s)。ADC₁值预测放化疗敏感性的效能（AUC 0.828）高于△ADC（AUC 0.820）。以0.924×10^-3mm/s为临界值,ADC₁值预测鼻咽癌放化疗敏感性的敏感度为0.84,特异度为0.8,阳性预测值为0.95,阴性预测值0.5,正确率为0.83,95%可信区间为（0,1）。结论1.STK1浓度在鼻咽癌组、正常人组及非癌组之间差异具有统计学意义,故其对鉴别诊断鼻咽癌与良性病变有一定的参考价值;STK1联合EBV-VCA-IgA抗体和EBV-DNA检测可提高鼻咽癌诊断的准确性,故其可能能作为鼻咽癌临床诊断的辅助性血清学检测指标。2.STK1浓度与T分期、N分期、临床分期、EBV-DNA表达水平正相关。治疗前的STK1浓度和N分期是鼻咽癌复发转移的独立预后因素;治疗前的STK1浓度具有预测鼻咽癌复发转移风险的潜在能力。治疗前后的STK1浓度在预测鼻咽癌近期疗效方面作用尚不明显。3.治疗前和治疗中（即完成第10次调强放疗时,简称为“放疗10次时”）STK1的表达水平（STK1≤2pmol/L及STK1>2pmol/L）均与对应的鼻咽原发灶ADC值和肿瘤消退情况无明显相关性,故其不能作为预测鼻咽癌放化疗敏感性的依据。治疗中鼻咽癌原发灶ADC值（ADC₁）、ADC₁值与治疗前ADC值（ADC₀）的差值（△ADC）均对鼻咽癌放化疗敏感性有一定的预测和评估价值。