1研究背景拇趾外翻(HAV)是常见的足部畸形。主要发生在14～70岁的女性,男女比例为1:20。临床表现主要为前足畸形及疼痛,穿鞋行走受限,严重地影响患者的生活质量。拇趾外翻中医无此病名,但可归于筋伤的“骨离缝、筋出槽”或痹症的范畴。中医理论认为:肾主骨生髓,老年人,尤其是形盛体衰,肝肾不足者,筋骨衰弱,长期劳损,均可致骨失筋束而发为外翻畸形。拇外翻的早、中期单纯出现拇趾外翻畸形,尚未引起其他病变,只是筋偏于正常解剖位置,故属于筋走、筋歪;若后期拇趾内侧疼痛,或伴有足底疼痛、其他畸形,足部行走受限,足趾关节屈伸不利者,应归为痹症。拇趾外翻发生的主要病因、病理机制:西医认为①生物力学性②关节炎性③神经肌肉性④创伤性。导师温建民教授提出的观点:病因为①内因主要与年龄、体质、解剖结构及先天发育畸形等有关;②外因主要有急性创伤、慢性劳损、风寒湿邪侵袭等。病机为①拇趾外翻的发生发展存在阴阳失衡,即内、外、背、跖的肌腱肌力阴阳失衡。②拇外翻的发生发展存在“骨离缝、筋出槽”的病理机制。拇趾外翻传统矫治方法很多,达200多种,归纳为六类:①拇囊肿切除术及软组织手术;②第一跖趾关节成形术;③第一跖骨头颈干截骨术;④跖骨基底截骨术;⑤特殊手术;⑥拇趾人工假体置换术。传统手术,大切口,软组织损伤大,需要内固定及石膏外固定,病人痛苦大,恢复慢,术后下地晚,复发率高,可出现跖骨头下疼痛等并发症。二十世纪八十年代末至今,导师温建民教授在总结国内外治疗拇趾外翻经验的基础上,结合中医整复骨折畸形的手法、小夹板纸压垫原理及中药治疗骨折的经验,创立了中西医结合微创技术治疗拇趾外翻新方法。针对拇外翻的病因和病理同时进行了处理,取得了较好的疗效。多次获得省、部、国家级奖项。并在全国各地推广,治愈拇趾外翻患者达2万余人。本疗法术式简便,矫形满意,畸形少复发,术后少痛,无需内固定,术后下地早,恢复快,并发症少,是目前治疗拇趾外翻最佳方法。但是,此项技术在推广过程中存在一些认识和操作上的误区,以致影响手术疗效。为了提高拇趾外翻的中西医结合治疗水平,进一步推广此项新技术,造福广大拇趾外翻患者,本课题组制定了规范化的临床诊断标准、分型标准、规范化的操作流程、规范化的术后康复及疗效评价体系。为了阐述及验证规范化的中西医结合微创技术治疗拇趾外翻诊疗体系的科学性,我们采用多中心、自身前后对照的研究方法对4家分中心200足拇外翻临床疗效进行比较。其中包括①回顾性研究;②中西医结合微创技术治疗拇趾外翻诊疗规范化研究(规范化研究;规范化方案多中心研究;规范化方案与传统大切口对照研究)③解剖学研究。2回顾性研究2.1研究目的:肯定中西医结合微创技术治疗拇趾外翻的疗效,并寻找不足。2.2材料与方法对1996～1999年150足79例拇外翻,按照手术前后自身对照的方法进行对比,观察分析HAV、IM等指标,采用新的疗效评价标准(AOFAS与既往导师温建民教授提出的疗效评价标准相结合),通过统计学处理对数据进行分析,研究该治疗方法的有效性。2.3结果2.3.1中西医结合微创技术治疗拇外翻经临床验证,疗效肯定,优良率92%。中西医结合微创技术治疗拇外翻能很好地矫正HAV、IM、第Ⅰ-Ⅱ跖骨头间距及TSP等观察指标(P＜0.01)。第Ⅱ、Ⅲ跖骨头下胼胝体(胼胝痛)术后改善了91.8%。优良率92%。证明中西医结合微创技术治疗拇外翻畸形有效。2.3.2中西医结合微创技术治疗拇外翻规范化的迫切性2.3.2.1回顾性研究发现的不足:①术后拇内翻2足(1.3%)。分析本组出现拇内翻的原因为:1矫枉过正;2术后缺乏定期复查和及时纠正。②术后残留轻、中度拇外翻40足(26.7%),分析其原因:1病人拇外翻严重,既往有脑血管意外;2外侧关节囊挛缩,内收肌紧张;3不同程度的拇外翻足均采用同一手术术式进行矫正,缺乏个体化治疗,结果不甚满意。③术区麻木4足(2.7%)。拇趾内侧有腓深神经分支在皮下走行,可伤及。④术后第Ⅱ、Ⅲ跖骨头下胼胝体(胼胝痛)无改善(或加重)8足,占术前总胼胝体(胼胝痛)的8.2%,占总组病例的5.3%。为畸形纠正不彻底所致。2.3.2.2中西医结合微创技术治疗拇外翻在基层推广过程中出现的问题:①第一跖趾关节内侧骨赘削磨过多致跖趾关节吻合差,远端跖骨块失稳(向跖侧及外侧成角)致拇内翻。②截骨方向及截骨角度不适宜致矫枉过正或矫正不彻底。③功能锻炼不足,拇趾活动受限或部分受限。④术中损伤血管致足趾坏死;损伤神经致足趾皮肤麻木。2.4结论2.4.1中西医结合微创技术治疗拇外翻疗效肯定,优良率92%。2.4.2中西医结合微创技术治疗拇外翻诊疗体系规范化至关重要。3中西医结合微创技术治疗拇外翻规范化研究3.1研究目的:①鉴于中西医结合微创技术治疗拇外翻现存的问题,本课题组制定了规范化的临床诊断标准、分型标准、规范化的操作流程、规范化的术后康复及疗效评价方案。以利于提高拇趾外翻的中西医结合治疗水平,进一步推广此项新技术,造福广大拇趾外翻患者。②阐述及验证规范化的中西医结合微创技术治疗拇外翻诊疗方案的科学性。3.2材料与方法对2006～2007年200足拇外翻进行研究,其中①对170足拇外翻(望京医院110足;电力医院30足;广安门医院30足)采用规范化方案,按已制订的规范化流程进行分型及治疗,并采用多中心、自身前后对照的方法进行对比;②对30足拇外翻(冶金医院30足)采用传统大切口,按已成熟的手术技术(Austin17足、Mitchel13足)进行治疗,并采用规范化方案(望京医院30足)与传统大切口对照的方法进行研究。观察HAV、IM、AOFAS等10项指标,采用新的疗效评价标准(AOFAS与既往导师温建民教授提出的疗效评价标准相结合),并通过统计学处理对数据进行分析,研究并验证该规范化的中西医结合微创技术治疗拇趾外翻诊疗方案的有效性、科学性及其在推广应用中的可行性。3.3结果3.3.1规范化的中西医结合微创技术治疗拇趾外翻诊疗方案经临床验证,效果显著。优良率99.1%,与未规范化的方案(回顾性研究)比,得到了明显提高,优良率提高了7.1%。对110足拇外翻(望京医院)采用规范化诊疗方案进行分组及治疗,并通过自身前后对照的方法进行研究。手术前后大多数观察指标比较,差异有显著性(P＜0.01)。术后矫正HAV角平均21.03°±2.00°(其中轻度组矫正HAV 16.05°±0.49°;中度组矫正HAV20.79°±3.67°;重度组矫正HAV25.98°±0.31°);矫正IM角平均4.69°±0.19°(其中轻度组矫正IM 2.39°±0.24°;中度组矫正IM 4.31°±1.17°;重度组矫正IM 7.26°±1.25°);AOFAS评分术后平均提高31.52±11.01分(其中轻度组AOFAS提高30.62±10.73分;中度组AOFAS提高31.18±10.45分;重度组AOFAS提高32.75±12.34分);TSP术后平均纠正2.74±0.22(其中轻度组TSP矫正2.48±0.37;中度组TSP矫正2.70±0.14;重度组TSP矫正3.06±0.01)。证明了该规范化方案疗效显著,优良率99.1%。规范化方案针对各种程度的拇外翻足,采用个体化治疗,有效地纠正了HAV、IM等观察指标,大大地提高了优良率,优良率99.1%,与未规范化的方案(回顾性研究)比,优良率提高了7.1%。3.3.2规范化的中西医结合微创技术治疗拇趾外翻诊疗方案在望京医院、电力医院及广安门医院三家分中心推广应用,经临床验证,疗效肯定、可靠,易于推广。优良率分别为96.7%(望京医院),93.3%(电力医院),93.3%(广安门医院)。对90足拇外翻(望京医院30足;电力医院30足;广安门医院30足)采用规范化方案进行分型及治疗,并通过多中心、自身前后对照的方法进行研究。①该技术能很好地纠正HAV、IM、TSP、AOFAS等(P＜0.01),患者满意。验证了该规范化的诊疗方案在三家分中心推广应用疗效确定,优良率分别为96.7%(望京医院),93.3%(电力医院、广安门医院)。②三家分中心手术前后各项观察指标差值比较,均P＞0.05,说明了该规范化方案在三家分中心应用疗效肯定、可靠,易于推广。3.3.3望京医院及冶金医院两家分中心分别采用规范化方案及传统大切口两种方法治疗拇趾外翻,经临床证实,疗效确定,优良率均为96.7%(望京医院、冶金医院);规范化方案优于传统大切口技术。对60足拇外翻(望京医院30足;冶金医院30足)分别采用规范化方案及传统大切口进行诊疗并通过多中心、自身前后对照的方法进行研究。①验证了规范化方案治疗拇外翻可以获得同大切口技术相同的疗效(两家分中心各项观察指标手术前后比较,均P＜0.01;各项观察指标手术前后差值比较,均P＞0.05),望京医院与冶金医院优良率均为96.7%。②规范化方案优于大切口技术:术后拇内翻、拇外翻、术区足趾麻木、足部肿胀时间及术后第Ⅱ、Ⅲ跖骨头下胼胝体(胼胝痛)的发生,望京医院均较冶金医院少,原因在于1规范化系统损伤小2诊疗规范化。中药内服外用,活血化瘀、消肿止痛、补肾壮骨。传统大切口术式具有切口7～10cm,腰麻,缝合,需要内固定、止血带、二次手术,术后下地时间长,损伤大等特点,病人难以接受。而微创技术切口小于1cm,局麻,无需缝合、内固定、止血带及二次手术,损伤小,术后即可下地走路,深受广大患者欢迎。3.4结论通过对200足拇外翻采用多中心、自身前后对照的方法进行研究,经临床验证,证实了规范化的中西医结合微创技术治疗拇趾外翻诊疗方案疗效显著;在分中心推广应用疗效确定、可靠,易于推广;规范化的中西医结合诊疗方案治疗拇外翻可获得同传统大切口技术相同的疗效,且优于传统大切口技术。4解剖学研究4.1研究目的:①了解中西医结合治疗拇外翻微创技术对足部解剖结构的影响②明确手术关键操作与周围血管、神经的位置关系③完善中西医结合治疗拇外翻的微创操作技术④研究并验证手术操作的安全性。4.2材料与方法解剖福尔马林溶液浸泡足6只(正常足4只;拇外翻足2只),研究并验证手术操作的安全性。4.3结果通过解剖福尔马林溶液浸泡足6只,结合文献及解剖图谱,验证了手术操作的安全性。①外侧结构松解,不会损伤拇趾腓侧跖背动脉及跖底动脉,不会损伤拇内收肌在近节趾骨基底的止点,不会损伤腓深神经。②第一跖骨头颈截骨,不会损伤拇长、短伸、屈肌腱及拇展肌肌腱,可能伤及足背内侧皮神经的分支及大隐静脉在拇趾背内侧的分支,因足部有丰富的静脉网代偿,故而截骨是安全的。③通过截骨远端外移,初步恢复了跖籽系统与第一跖骨头的正常解剖关系。4.4结论通过解剖学研究证实了该规范化方案是安全的、可行的。5本课题的创新点①创立一套规范化的中西医结合微创技术治疗拇趾外翻的诊断、分型、治疗、康复及疗效评估体系。②首次将多中心、自身前后对照的方法应用于中西医结合微创技术治疗拇趾外翻的研究中。