第一部分 256层冠状动脉CT血管成像在冠状动脉疾病中的诊断价值背景与目的:随着人类生活水平的提高和饮食结构的改变,冠心病呈现出发病率高、患病率高、致残率高的特点,死亡率也逐年上升。冠状动脉造影(CAG)长期以来被认为是评价冠状动脉狭窄病变的“金标准”,是当前用来诊断冠心病的最主要的方法,但同时它是一项有创检查,具有潜在风险。冠状动脉CT血管成像(CCTA)是无创性评价冠状动脉病变的的重要手段之一。本研究旨在探讨冠状动脉CT血管成像在冠状动脉疾病检查中的应用价值,并分析斑块性质与冠脉管腔狭窄之间的关系。方法:本研究以2018年1月至2018年12月期间,在浙江大学医学院附属第一医院接受256层冠状动脉CT检查,并在2周内接受冠状动脉造影检查的患者为研究对象,记录患者临床基线资料、CCTA以及CAG情况。以CAG结果为金标准,分别计算出CCTA在病人水平、血管水平以及节段水平的诊断冠脉狭窄≥50%及≥75%的敏感度(Se)、特异度(Sp)、阳性预测值(PPV)及阴性预测值(NPV),并通过受试者工作特征曲线(ROC)计算出每个水平的曲线下方的面积大小(AUC)值。记录CCTA和CAG下的冠脉变异情况。记录每个节段在CCTA下显示的斑块性质,并分析其与冠脉管腔狭窄之间的关系。结果:共计284例患者、1122个主要血管分支和4212个血管节段纳入研究。在284例患者中,有241例患者存在冠脉管腔狭窄≥50%,其中CCTA发现222例与CAG结果一致,符合率92.1%。以CAG为标准,CCTA基于患者诊断冠心病的Se、PPV分别是 0.91(95%CI,0.88-0.95),0.83(95%CI,0.81-0.90)。在 1 136 个主要血管分支中,有456支血管存在冠脉管腔狭窄≥50%,CCTA发现381支血管与CAG结果一致,符合率83.6%。以CAG为标准,CCTA诊断主要血管分支狭窄≥50%的AUC为 0.81(95%CI,0.79-0.84)。LM、LAD、LCX 以及 RCA 的 AUC 值分别为 0.70(95%CI,0.54-0.85),0.64(95%CI,0.57-0.72),0.81(95%CI,0.75-0.86),0.80(95%CI,0.75-0.86)。CCTA诊断主要血管分支狭窄≥50%的Se、sp、PPV以及NPV分别是0.81(95%CI,0.77-0.84),0.81(95%CI,0.78-0.83),0.75(95%CI,0.71-0.79)和 0.86(95%CI,0.83-0.88)。在4260个血管节段中,共有848个节段狭窄≥50%,CCTA发现653个节段与CAG结果一致,符合率77.0%。以CAG为标准,CCTA诊断节段狭窄≥50%的AUC为0.84(95%CI,0.81-0.85),诊断近中节段和非近中节段狭窄≥50%的AUC 分别为 0.81(95%CI,0.79-0.83),0.83(95%CI,0.80-0.86)。CCTA 诊断节段狭窄≥50%的 Se、sp、PPV 以及 NPV 分别是 0.76(95%CI,0.73-0.70),0.90(95%CI,0.89-0.91),0.67(95%CI,0.65-0.70),0.93(95%CI,0.92-0.93)。CCTA 诊断冠脉近中节段狭窄≥50%的 Se、Sp、PPV、NPV 分别为 0.81(95%CI,0.78-0.82),0.80(95%CI,0.78-0.82),0.64(95%CI,0.61-0.68),0.90(95%CI,0.89-0.92)。CCTA 诊断冠脉非近中节段狭窄≥50%的 Se、sp、PPV、NPV 分别为 0.69(95%CI,0.73-0.79),0.95(95%CI,0.95-0.96),0.74(95%CI,0.69-0.79),0.94(95%CI,0.93-0.95)。284 例患者中共有 167例存在冠脉血管狭窄≥75%,共计259支主要血管分支管腔狭窄≥75%,并存在455个节段狭窄≥75%。CCTA发现139例患者、167支血管分支以及265个节段与CAG结果一致,符合率分别为83%、64%和58%。以CAG为标准,基于病人、基于血管、基于节段分别计算CCTA诊断冠脉狭窄≥75%的AUC为0.70(95%CI,0.64-0.77),0.76(95%CI,0.73-0.80),0.77(95%CI,0.74-0.80)。以病人为单位,CCTA 诊断节段狭窄≥75%的 Se、sp、PPV 以及 NPV 分别是 0.82(95%CI,0.77-0.88),0.59(95%CI,0.50-0.68),0.73(95%CI,0.67-0.80),0.70%(95%CI,0.61-0.80)。以主要血管分支为单位,CCTA诊断节段狭窄≥75%的Se、sp、PPV以及NPV分别是0.63(95%CI,0.58-0.69),0.88(95%CI,0.85-0.90),0.62(95%CI,0.56-0.68),0.88(95%CI,0.86-0.90)。以节段为单位,CCTA诊断节段狭窄≥75%的Se、sp、PPV以及NPV分别是 0.57(95%CI,0.53-0.62),0.94(95%CI,0.94-0.95),0.59(95%CI,0.55-0.64),0.94(95%CI,0.93-0.95)。不同斑块所致不同程度狭窄间有统计学差异(x2=47.77,P≤0.001)。非钙化斑块组所在的冠脉节段狭窄最为严重,其次为混合斑块,最轻为钙化斑块。CCTA发现冠脉变异34例,其中心肌桥30例。CAG发现冠脉变异21例,其中心肌桥18例。结论:本研究发现在血管水平上及节段水平上,256层螺旋CT对冠脉狭窄≥50%及≥75%有较优的诊断表现,尤其有较高的特异性和阴性预测值。冠脉狭窄主要累及于前降支近段及中段。256层螺旋CT在近中节段的诊断有较高的敏感性和特异性,在确诊疾病方面的表现要优于非近中节段。256层螺旋CT能够帮助判断冠脉粥样硬化斑块性质。其中单纯钙化斑块所在管腔狭窄程度较轻,非钙化斑块所累及的管腔狭窄程度最重。256层螺旋CT是一种安全准确的可用于筛查和诊断冠脉变异的无创手段。第二部分 利用超声和冠脉CTA探究外周动脉斑块与冠状动脉粥样硬化的相关性背景与目的:动脉粥样硬化常累及多个血管床。超声是一项无创安全且快速简便的检查手段,能够早期发现颈动脉及下肢动脉粥样硬化斑块的形成,其对外周动脉血管的检查可作为早期评估大血管病变的无创检查手段。冠脉CTA(CCTA)在评价冠脉血管狭窄性病变上具有良好的诊断表现。本研究利用超声和CCTA来探究外周动脉病变与冠心病发病、冠状动脉狭窄程度以及冠脉病变累及血管数量的相关性,以期提高人群对外周动脉斑块的重视,对心脑血管不良事件的发生起到预防和规避的作用。方法:本研究以2018年1月1日至2018年4月30日之间,对在浙江大学医学院附属第一医院接受颈动脉超声检查、下肢动脉血管超声检查和CCTA检查的所有40岁-75岁之间的门诊病人和住院病人为研究对象,按照是否检测出外周动脉斑块或狭窄,将颈动脉超声和下肢动脉超声均未检测出血管病变的病人纳入“非外周动脉斑块组”,将仅有颈动脉超声检测出血管病变的病人纳入“颈动脉斑块组”,将仅有下肢动脉超声检测出血管病变的病人纳入“下肢动脉斑块组”,并将颈动脉超声和下肢动脉超声均检测出相应血管病变的病人纳入“外周多动脉斑块组”。通过对每组病人的外周动脉超声和CCTA结果进行组间比较和相关性分析,来探究外周动脉病变与冠心病发病、冠状动脉狭窄程度以及冠脉病变累及血管数量的相关性。结果:2018年1月1日至4月30日之间,至浙江大学医学院附属第一医院就诊的患者中,共有744名40-75岁的患者接受了颈动脉超声、下肢动脉超声和冠脉CTA三项检查。其中住院患者485名,门诊患者259名。颈动脉超声和下肢动脉超声均未检测出斑块的患者数为282(37.9%)人;仅颈动脉超声发现存在斑块或血管狭窄有197(26.5%)人;仅下肢动脉超声发现存在斑块或血管狭窄96(12.9%)人;颈动脉超声和下肢动脉超声均检测出斑块或血管狭窄共169(22.7%)人。住院患者中,高血压病(χ2=66.445,P<0.001)、糖尿病(χ2=15.745,P=0.001)、吸烟史(χ2=8.383,P=0.039)以及饮酒史(x2=10.700,P=0.013)在外周斑块不同分组中的分布皆存在差异。在无外周斑块组、颈动脉斑块组、下肢动脉斑块组和外周多动脉斑块组中,CCTA显示存在主要冠脉血管狭窄≥50%分别占2.8%,7.6%,20.8%和60.9%(χ2=251.488,P<0.001)。无外周斑块组中CCTA提示冠脉正常、轻度狭窄、中度狭窄和重度狭窄分别有67.7%、29.4%、2.1%和0.7%。而在外周多动脉斑块组,CCTA提示冠脉正常、轻度狭窄、中度狭窄和重度狭窄分别有8.9%,30.2%,42.0%和18.9%,外周动脉斑块分布情况不同的人群中,CCTA显示冠脉狭窄的分布也不同(χ2=300.108,P<0.001)。随着外周斑块累及部位增加,CCTA呈现冠脉狭窄程度越重(r=0.564,P<0.001;r=0.621,P<0.001)。在无外周斑块组中,单支、双支和三支病变数分别为1.4%,0.4%和1.1%。而在外周多动脉斑块组,单支、双支和三支病变数分别为24.3%、20.7%和15.4%。外周动脉斑块分布情况不同的人群中,CCTA显示冠脉病变累及血管数量也不同(χ2=263.682,P<0.001)。随着外周斑块累及部位增加,CCTA呈现冠脉病变累及血管越多(r=0.535,P<0.001,r=0.579,P<0.001)。结论:动脉粥样硬化是多血管床疾病,外周动脉斑块一定程度上反映了冠脉粥样硬化的存在。多动脉床粥样硬化患者中有高血压病、糖尿病、吸烟史和饮酒史的人群所占比例较高。相比于无外周斑块的人群,外周动脉存在斑块的人群中,罹患冠心病的人数更多、冠脉狭窄程度更重、更易发生多支病变。尤其对于同时存在颈动脉斑块和下肢斑块的患者,应加强的心血管健康的重视,及时主动进行心血管方面的检查。40岁以上无心肌缺血症状人群亦可在常规体检中加入颈动脉、下肢动脉超声检查,以便早期发现冠心病,减少心脏不良事件发生的风险。第三部分 基于冠脉CTA的血流储备分数对冠心病诊断价值的meta分析背景与目的:目前国内外指南均推荐血流储备分数(FFR)作为评估心肌缺血功能学指标,对血运重建策略进行指导。但FFR是一项有创检查,需要和冠脉造影一同进行,且价格昂贵。基于冠脉CTA的血流储备分数(CT-FFR)以冠脉CTA图像为基础,采用流体力学计算方法模拟真实冠脉血流,从而计算出FFR值。自2011年CT-FFR问世以来,许多研究以侵入性的FFR为参照来评估CT-FFR诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性,但当前这项技术并未得到广泛使用。本meta分析回顾既往相关研究,并将结果进行合并,以评估CT-FFR对冠心病的诊断表现。方法:本研究通过检索PUBMED、MEDLINE(web of science)以及EMBASE对发表自2011年1月至2018年12月与本次研究相关的文献进行搜集。计算合并后CT-FFR基于病人水平和血管水平诊断的敏感度和特异度,绘制相应的综合受试者工作特征曲线(SROC)并计算曲线下方的面积(AUC)值,从而评估CT-FFR的诊断性能。结果:共有1712例病人,2828支血管或病变纳入本研究。基于病人水平分析,CT-FFR评估冠脉血管狭窄敏感度、特异度和诊断优势比(DOR)分别为0.89(95%CI,0.85-0.92)、0.78(95%CI,0.70-0.85)和 27.56(95%CI,15.82-48.00)。阳性似然比(PLR)为 4.02(95%CI,2.85-5.67),阴性似然比(NLR)为 0.15(95%CI,0.11-0.20)。基于血管水平分析,CT-FFR评估冠脉血管狭窄敏感度、特异度和DOR分别为0.86(95%CI,0.83-0.89)、0.79(95%CI,0.74-0.83)和 23.42(95%CI,15.63-35.08)。PLR 为 4.08(95%CI,3.21-5.17),NLR 为 0.17(95%CI,0.14-0.22)。在病人水平和血管水平的AUC 值分别为 0.91(95%CI,0.88-0.93)、0.89(95%CI,0.86-0.92)。结论:作为一项无创检查,CT-FFR对冠脉狭窄病变有良好的诊断价值,对实际临床中冠状动脉病变治疗策略的制定有重要的指导意义。